Todesserie Teil 2: Interview mit PD. Dr. med. Claas T. Buschmann (Podcast-Folge)

Heute geht es mit unserer Todesserie weiter. Wir haben uns mit PD. Dr. med. Claas T. Buschmann, Facharzt für Rechtsmedizin und Oberarzt der forensischen Pathologie der Charité Berlin, in Berlin getroffen und mit ihm über die Todesfeststellung und die äußere Leichenschau unterhalten. Uns hat es sehr viel Spaß gemacht, hört rein und Euch auch viel Spaß.

Ein Beitrag der Rettungsaffen zu dem Thema: Todesserie Teil 2: Todesfestellung und äußere Leichenschau, Juni 2020

Wir haben uns Gedanken zu den wichtigsten Punkten, die unserer Ansicht nach zu beachten sind, gemacht und mit Hinweisen von Claas in eine Checkliste gepackt.

Wir freuen uns über Kommentare, Feedback und konstruktive Kritik.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Ondruschka B, Buschmann C, in NOTARZT 2019, 35, 283-291

Buschmann, Claas & Kleber, Christian & Tham, Oliver & Poloczek, S. (2014). Todesfeststellung im Rettungsdienst: Hintergründe und Handlungsanweisungen. Rettungsdienst. nr.1.

Vom Scheintod zur Notfallmedizin – Anästh Intensivmed 2016;57:274-288

S1 Leitlinie „Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau“

Görlitzer Studie von 1987

Gordon, L., Pasquier, M., Brugger, H. et al. Autoresuscitation (Lazarus phenomenon) after termination of cardiopulmonary resuscitation – a scoping review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 28, 14 (2020). https://doi.org/10.1186/s13049-019-0685-4

Tödliche Verwechslung

(TF) Es ist kein Geheimnis, dass es im klinischen, aber auch im präklinischen Bereich immer wieder zu Fehlern bei der Medikamentengabe kommt. Besonders tragisch ist es aber immer dann, wenn der Patient aufgrund dieses Fehlers stirbt.

Das AG Neumünster hat am 20.11.2019 eine Altenpflegerin wegen fahrlässiger Tötung zu 8 Monaten Freiheitsstrafe, welche zu Bewährung ausgesetzt wurden, verurteilt, wie RTL.de berichtet. Die Angeklagte hatte einer Patientin in der häuslichen Pflege Polamidon verabreicht, was gemäß der ärztlichen Anordnung jedoch für einen anderen Patienten bestimmt gewesen war. Die Patienten fiel ins Koma und verstarb eine Woche später im Krankenhaus. Erschreckend hierbei war , dass die Patientin und der ebenfalls anwesende Ehemann die Angeklagte, vor der beabsichtigten Medikamentengabe noch darauf hingewiesen hatten, dass eigentlich nur Kompressionsstrümpfe zu wechseln seien. Hiervon soll sich die Angeklagte jedoch unbeeindruckt gezeigt und ohne eine weitere Kontrolle der zugrunde liegenden Anordnungen, das Medikament der Patientin zur Einnahme bereit gestellt haben, welches diese dann auch zu sich nahm und in der Folge verstarb. Das Gericht sah den Grad der Fahrlässigkeit auf Seiten der Angeklagten als hoch an, gerade weil diese, trotz des Hinweises der Patientin, die Medikamentengabe nicht noch einmal sorgsam überprüfte.

Es ist vollkommen klar, dass der zugrunde liegende Artikel nicht im Ansatz die Ausführlichkeit besitzt, die notwendig wäre, um sich ein Urteil über den zugrunde liegenden Sachverhalt und das Handeln der Angeklagten erlauben zu können. Dennoch erscheint es fragwürdig, wie mit Medikamenten und insbesondere mit solchen, die unter das BtMG fallen, umgegangen worden zu seien scheint. Vielleicht hing es aber auch damit zusammen, dass es dem Artikel zur Folge, die erste allein verantwortliche Pflegetour der Angeklagten war, welche diese nach ihrem bestandenen Examen absolviert hat. All das ist jedoch Spekulation und die rechtsphilosophische Frage nach Sinn von Strafe und Gerechtigkeit soll hier auch nicht erörtert werden. Gleichwohl macht es nachdenklich.

Wichtig erscheint mir in diesem Zusammenhang jedoch auch zu sein, sich ein weiteres Mal bewusst zu machen, welche Verantwortung wir als Notfallsanitäter, Notärzte, aber auch das gesamte klinische Personal haben und insbesondere bei medizinischen Maßnahmen, wie z.B. der Medikamentengabe, das eigene Vorgehen immer wieder kritisch hinterfragen. Routine, Stress und Überlastung sind hierbei die größten Feinde.

Erwähnenswert erscheint mir aber auch noch der Hinweis, dass in dem oben erwähnten Artikel von einem weiteren Fall berichtet wird, in dem ebenfalls eine Pflegekraft wegen fahrlässiger Tötung verurteilt wurde, der Grund aber ein etwas anderer war. Hier soll es nämlich so gewesen sein, dass die verurteilte Pflegekraft es versäumt haben soll, einem Bereitschaftsarzt eine bestehende Allergie einer Patientin mitzuteilen, worauf hin jener im Krankenhaus der Patientin das Medikament verabreichte, was in der Folge aufgrund der allergischen Reaktion zum Tode geführt hat. Auch hier sind noch weniger Einzelheiten zu dem Sachverhalt bekannt. Gleichwohl meine ich, dass auch hieraus eine gewisse Lehre gezogen werden kann. Gerade um sich selbst abzusichern und im Nachhinein nicht doch zur Verantwortung gezogen werden zu können, ist eine gute und schlüssige Dokumentation von ganz entscheidender Bedeutung. Aber auch die Grundregeln des CRM sollten beherzigt werden und zwar gerade im Sinne einer klaren Kommunikation.

Zwei Ärzte wegen Totschlag verurteilt

(TF) Das Landgericht Berlin hat heute (19.11.2019) zwei Frauenärzte wegen Tötung eines kranken Zwillings während eines Kaiserschnittes zu Freiheitsstrafen auf Bewährung verurteilt, wie beck-aktuell berichtet.

Dem Urteil liegt folgender, verkürzt wiedergegebener, Sachverhalt zugrunde: Während eines Kaiserschnitts hatten die beiden angeklagten Gynäkologen erst einen gesunden Zwilling entbunden, dann jedoch den zweiten, schwer hirngeschädigten, mit einer Kaliumchloridinjektion getötet. Dies war so auch mit der Mutter und Patientin abgesprochen gewesen. Nach den Einlassungen der Angeklagten habe man sich bewusst gegen den sog. selektiven Fetozid entschieden und bewusst den Kaiserschnitt abgewartet, um den schwer geschädigten Embryo zu töten.

Welche Beweggründe nun im Einzelnen dahinter stecken ist aus der Pressemeldung unklar. Klar scheint nur zu sein, dass die beiden betroffenen Ärzte, wenn überhaupt, schlecht juristisch beraten waren. Denn so ist die Grenzlinie zwischen § 218 StGB (Schwangerschaftsabbruch) und § 212 StGB (Totschlag), die einsetzende Geburt (vgl. BGH 2 StR 336/07 – Beschluss vom 2. November 2007 ), mit der Folge, dass ein selektiver Fetozid, welcher wohl aufgrund der schweren Schädigung des einen Embryos straflos gewesen wäre, nicht mehr möglich gewesen ist, da die strafbefreiende Bestimmungen des § 218a StGB nur während der Schwangerschaft greifen.

Das Ganze gewinnt dadurch an Schärfe, dass ein Gutachter im Verfahren festgestellt hatte, dass der geschädigte Embryo grundsätzlich lebensfähig gewesen wäre. Sofern ich hier von Schärfe spreche, so bitte ich dies einzig und allein auf die juristische Bewertung zu beziehen. Die insgesamt damit vergesellschaftete ethisch-moralische Komponente des Sachverhaltes, soll an dieser Stelle ganz bewusst außen vor bleiben.

Straferschwerend sah das Gericht auch den Umstand, dass ein Angeklagter als Vorgesetzter noch im Operationssaal das Vorgehen hätte stoppen können, bzw. müssen. Es stellt sich in diesem Zusammenhang damit gleichzeitig die Frage, ob die andere Angeklagte hier nicht möglicherweise eine Remonstrationspflicht gehabt hätte. Das aber ist ein sehr weites Thema, dem wir uns bei Zeiten widmen werden.

Hier bleibt es jetzt aber spannend, ob die Angeklagten Rechtsmittel gegen das Urteil einlegen werden und wenn sie es tun, wie der Bundesgerichtshof in dieser Sache entscheiden wird.

Das Gespenst der Garantenstellung im Rettungsdienst

(TF) Jeder der im Rettungsdienst arbeitet, hat im Rahmen seiner Ausbildung mal mehr, oder mal weniger über die Problematik gehört und hoffentlich auch gelesen und dabei wohl auch mitbekommen, dass es, wie häufig in der Juristerei, kein fertiges und immer gültiges Kochrezept gibt, sondern die Beantwortung der Frage mit der allgemeinem Floskel beginnt: „es kommt darauf an.“

Deswegen wird es auch an dieser Stelle nicht heißen, wenn A, dann B und wenn C, dann E. Gleichwohl wollen wir für diese Problematik sensibilisieren und dafür werben, bei zwei möglichen Wegen immer den mit der größeren Sicherheit zu wählen. Wenn man nämlich als Notfallsanitäter, aber auch als Rettungsdienstler allgemein, sich auf der Anklagebank befindet und am Ende als Verurteilter aus dem Verfahren herausgeht, riskiert man zwar nur in seltenen Fällen eingeknastet zu werden, der Verlust der Zulassung und damit der Verlust der Existenzgrundlage rückt jedoch in eine absolut greifbare Nähe.

Im Rettungsdienst entsteht immer dann die spezielle Garantenpflicht aus § 13 StGB, wenn der Notfallsanitäter die Notfallbehandlung übernommen hat. Durch die Übernahme der Schutzpflicht obliegt diesem ab sofort die Pflicht, von dem Patienten weitere Gefahren abzuhalten und das Mögliche zu tun, um die eingetretene Erkrankung oder Verletzung einzudämmen und dazu beizutragen, dass sich der Gesundheitszustand des Patienten nicht weiter verschlechtert. Das zu schützende Rechtsgut ist hier die Gesundheit des Patienten. Was dabei im Einzelfall konkret möglich, bzw. zu unternehmen ist, richtet sich nach dem allgemein anerkannten Stand rettungsdienstlicher und medizinischer Erkenntnisse und dem was im konkreten Einzelfall möglich ist. Erfolgt dies nicht, so liegt ein pflichtwidriges Unterlassen vor, was wiederum einen Schaden zur Folge haben muss. Ein Schaden wird immer dann anzunehmen sein, wenn die Gesundheit weiter, also zB. durch Verschlechterung und bis hin zum Tod, beeinträchtigt wird und sie es nicht wäre, hätte eine adäquate und mögliche Versorgung vorgelegen. Letzteres kann in der Regel nur retrospektiv beurteilt werden, dh.es müsste feststehen, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der eingetretene Schaden vermieden worden wäre (z.B. BGH BGH 1 StR 130/01 – Beschluß v. 25. April 2001).

Liegt also die Unterlassung einer geeigneten und erforderlichen Verhinderungshandlung vor, trotz physisch-realer individueller Handlungsmöglichkeiten, stellt sich im Weiteren die Frage, welcher Schaden und damit auch, welcher Tatbestand erfüllt ist.

Entscheidend ist aber auch, ob von einem sog. vorsätzlichen, oder fahrlässigem Handeln auszugehen ist. Ich unterstelle jedoch einfach einmal ganz dreist, dass die wenigsten Rettungsdienstler bewusst die Verletzung oder Schädigung des Patienten in Kauf nehmen, sondern aus welchen Gründen auch immer, bewusst oder unbewusst fahrlässig handeln und es so zu einem Schaden kommt. Zumindest wird wohl nur in den seltensten Fällen ein vorsätzliches Verhalten nachweisbar sein. Da es aber bei dieser Differenzierung von Vorsatz und Fahrlässigkeit auf die innere Haltung des Rettungsdienstlers ankommt, dieser aber jene eher selten offenbaren wird, wird anhand objektiver Umstände, also dem nach außen erkennbaren Tatverhalten, auf die innere Haltung geschlossen werden. Dh. aber auch, dass aufgrund eklatanter Fehler in der Rettungsdienstbehandlung ein vorsätzliches Verhalten und damit eine ganz andere Straferwartung in Betracht zu ziehen ist und man sich diesen Vorwürfen dann nur schlecht erwehren kann. Zur Annahme eines Vorsatzes reicht es aus, wenn der Taterfolg billigend inkauf genommen wird und eben aufgrund der objektiv feststehenden Tatumstände hiervon auszugehen ist. Nicht zu vergessen ist, dass eine vorsätzliche Tat, anders als die fahrlässige, auch teilnahmefähig ist, dh. dass der Teamkollege so schneller als Beihelfer (§ 27 StBG) oder sogar Anstifter (§ 26 StGB) mit ins Boot geholt werden kann, u.U. ist auch eine Mittäterschaft (§ 25 StGB) denkbar.

Es klingt alles sehr abstrakt und wenig greifbar, deswegen vielleicht an einem kleinen Beispiel verdeutlicht. Es handelt sich dabei um ein rein fiktives, wenngleich nicht undenkbares Fallgeschehen: Die RTW-Besatzung wird durch die Leitstelle zu einen Einsatzgeschehen geschickt, ohne Notarzt. Das Ganze ist mitten in der Nacht und das Ganze nach mehreren, zurückliegenden Einsätzen, wahlweise beim selben Patienten, oder auch bei verschiedenen. Ohne einen durchgeführten Transport wird der Patient des aktuellen Einsatzes jedoch zu Hause belassen. Am nächsten Tag ist der Patient tot, oder zumindest weiter erkrankt oder verletzt. Hat es sich nun um einen urteils- und einwilligungsfähigen Patienten gehandelt, wurde er ausreichend untersucht und über mögliche Folgen seiner Verweigerung hinreichend aufgeklärt, gab es keine Anhaltspunkte für die Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Notarztes  und liegt eine gut dokumentierte Untersuchung des Patienten vor, wird der verantwortliche Notfallsanitäter Nichts zu befürchten haben. Liegen diese Voraussetzungen jedoch nicht vor, wird man mit der Möglichkeit rechnen müssen, sich des Vorwurfs des pflichtwidrigen Unterlassens ausgesetzt zu sehen. Es stellt sich nämlich in diesem Fall die Frage, lag ein pflichtwidriges Unterlassen vor, indem der Patient zu Hause gelassen wurde und hätte eine Handlungspflicht bestanden? Ob dies zu bejahen ist, hängt, wie sollte es auch anders sein, vom Einzelfall ab. Im besten, der schlechtesten Fälle, muss sich der Notfallsanitäter nur gegenüber einem Fahrlässigkeitsvorwurf rechtfertigen. Konkret kämen dann folgende Straftatbestände in Betracht: fahrlässige Körperverletzung gem. § 229 StGB und fahrlässige Tötung gem. § 222 StGB. Legt das Verhalten des Notfallsanitäters jedoch ein vorsätzliches Verhalten nahe, was bei unzureichender rettungsdienstlicher Versorgung, trotz anderweitiger Möglichkeiten, also z.B. zu schnelle oder oberflächliche oder überhaupt fehlender Untersuchung, aber auch schon bei fehlender oder zumindest mängelbehafteter Dokumentation sehr rasch der Fall sein kann, sind weitere, ansonsten nur vorsätzlich begehbare Straftatbestände und damit auch die damit verbundenen Straferwartungen im Jackpot. Die Umstände, dass es mitten in der Nacht ist, der Patient vielleicht selbst schon mehrfach den Rettungsdienst in Anspruch genommen hat, oder man überarbeitet war, wird sich kaum tatbestandsausschließend auswirken, allenfalls in der Strafzumessung würden diese seine Berücksichtigung finden. Hilfreich ist das dann aber auch nicht mehr, denn der drohende Jobverlust wäre dadurch in keiner Weise abgewendet.

In dem obigen Fallbeispiel sollte aber auch der Teamkollege nicht unberücksichtigt bleiben. Ihn trifft, selbst wenn es „nur“ ein Rettungssanitäter sein sollte, gleichsam eine Garantenpflicht dem Patienten gegenüber, wenngleich mit Sicherheit nicht auf dem selben Niveau, wie die des Notfallsanitäters. Auch wenn es hier um Remonstrationspflicht und Remonstrationsrecht geht und dies gerade im medizinischen Kontext ein eigenes Kapitel wert ist, sollte sich jeder im Einsatz beteiligte Rettungsdienstler mit den Konsequenzen seines Verhaltens, aber auch des, des Teamkollegens auseinandersetzen.

Das die vorstehenden Gedanken nicht nur rein theoretischer Natur sind, zeigt der aktuelle und medial bekanntgegebene Fall aus Rostock.

Die Garantenpflicht ist und bleibt ein Gespenst, welchem man nur annähernd dann gerecht werden kann, wenn man gründlich und genau arbeitet, ohne von dem Gedanken getrieben zu werden, „möglichst schnell wieder aufs Sofa zu kommen“, aber auch ohne jedes Mal Dr. House zu entsprechend und bei jedem Hufegetrappel das Zebra suchen zu wollen.

Schlaglicht: Betäubungsmittel im Rettungsdienst

(TF) Zu recht weißt der DBRD in seiner Stellungnahme vom 20.10.2019 auch daraufhin, dass die Verabreichung von Betäubungsmitteln (im Rettungsdienst in der Regel Morphin) für den Notfallsanitäter – trotz anderweitiger Aussagen – wenn, nur über § 34 StGB zu rechtfertigen ist.

Auch der in der Begründung zum Änderungsantrag gemachten Behauptung einer durch Landesvorgaben rechtssicheren Anwendung von Betäubungsmitteln ist zu widersprechen, da dies ohne Änderung des Betäubungsmittelgesetz (BtMG) weiterhin ebenfalls nur über § 34 StGB zu rechtfertigen wäre und eine Landesvorgabe nach unserer Rechtsauffassung nicht über dem BtMG als Bundesgesetz stehen kann.“

Ich würde an dieser Stelle sogar soweit gehen, dass selbst die Rechtfertigung über § 34 StGB mitunter nicht immer verlässlich greifen kann und zwar begründet in der Komplexität des Betäubungsmittelrechts und dem Gesichtspunkt der „Sicherheit im Betäubungsmittelverkehr“.

Für eine richtige und begründete Anwendung von Betäubungsmittel ist eine vorherige umfassende ärztliche Untersuchung zwingend in aller Regel erforderlich (herrschende Rechtsprechung z.B. BGH 3 StR 321/11), dh. dass ein Arzt sich zwingend persönlich von der Indikationsstellung zu überzeugen hat. Diese Problematik greift Thomas Hochstein in einem seiner Vorträge zutreffend auf und sieht die Verabreichung von Betäubungsmitteln durch Notfallsanitäter, eben gerade auch unter dem Aspekt des rechtfertigenden Notstandes, als äußerst problembehaftet an. Selbst für den Arzt stellt dies eine ultima ratio Maßnahme da (vgl. § 13 I 2 BtMG). Hochstein weist auch zurecht darauf hin, dass Verstöße gegen das BtMG von Staatsanwaltschaften relativ strikt und konsequent verfolgt werden.

Wen es dann allerdings trift, ob es nur der Notfallsanitäter ist, der BtM unzulässig verabreicht, oder den verantwortlichen Arzt, der die Vorabdelegation veranlasst hat, hängt von der individuellen Situation ab. Fakt ist jedoch, dass eine Verurteilung wegen eines Verstoßes gegen das BtMG für beide in dem Entzug der Berufszulassung enden kann und gerade bei Ärzten schon des öfteren passierte ist (wenngleich noch nicht im Rettungsdienst).

Auch wenn es etliche Rettungsdienstbereiche gibt, in denen Notfallsanitäter in einer Vorabdelegation (SOPs) Opiate verabreichen dürfen, die Gabe von Morphin im Rahmen der NUN-Algorithmen 2019 dazu gehört und auch die ein oder andere juristischen Stimmen, zumeist aus irgendwelchen Ministerialämtern stammend, etwas anderes versuchen zu propagieren (mit im Übrigen sachlich falscher Argumentation) kann zunächst nur auf die genannte Gesetzeslage und die bisher erfolgte gängige Rechtsprechung verwiesen werden.

Das Dilemma ließe sich nur durch eine Änderung des BtMG wirksam und rechtssicher lösen.