TransportVERWEIGERUNG und TransportVERZICHT – Was gleich scheint, ist es noch lange nicht / Geschäfts- und Einwilligungsfähigkeit sind es jedenfalls NICHT!!!

Immer wieder tauchen die Begriffe Transportportverweigerung und Transportverzicht im Rettungsdienst auf. Unter Transportverweigerung versteht man die Situation, dass der Patient ein echter Notfallpatient ist, dieser aber nicht mit in das Krankenhaus möchte. Transportverzicht meint hingegen, dass zwar der Patient die Auffassung vertritt, er sei ein Notfallpatient, der Rettungsdienst diese Ansicht jedoch nicht teilt.

Hierzu haben wir auch folgende Podcasts mit entsprechenden Handouts verfasst:

Des Patienten Wille ist sein Himmelreich?!? Transportverweigerung im Rettungsdienst (Podcast-Folge) mit dem Handout Transportverweigerung – wenn der Patient nicht will

TransportVERZICHT: Unter normalen und besonderen Umständen (Podcast-Folge) mit dem Handout Transportverzicht – unter normalen und besonderen Umständen

Wir hatten uns zwar in diesen Beiträgen bereits der Problemstellung gewidmet und wollen diese nun nicht nochmals in ihrer kompletten Breite ausbreiten, sondern wollen lediglich die Problematik „Geschäftsfähigkeit“ und „Einwilligungsfähigkeit“ noch einmal schlaglichtartig beleuchten. Denn hierbei handelt es sich um eine im Prinzip einfache, aber gleichwohl äußerst wichtige Unterscheidung, zumindest was die Präklinik anbelangt..

In beiden Fällen, also im Fall der Transportverweigerung und im Fall des Transportverzichts, kommt es unserer Auffassung nach nicht auf die Geschäftsfähigkeit des einzelnen an, sondern darauf, ob dieser im konkreten Einzelfall einwilligungsfähig ist.

Geschäftsfähigkeit bedeutet die Fähigkeit Rechtsgeschäfte zu tätigen und zwar durch Abgabe einer wirksamen Willenserklärung. § 105 BGB bestimmt seinerseits, dass die Willenserklärung eines Geschäftsunfähigen – 104 BGB – (ob dauerhaft oder vorübergehend) immer nichtig, also nicht wirksam ist.

Einwilligungsfähigkeit hingegen setzt eine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit im Einzelfall und damit auch ein ausreichendes Informationsverständnis voraus. Es ist damit entscheidend, ob der Patient ein solches Maß an Verstandesreife erreicht hat (im Fall des Minderjährigen z.B.), oder aber noch besitzt, dass er die Tragweite seiner Entscheidung zu übersehen vermag. Auf die Einwilligungs- und nicht die Geschäftsfähigkeit kommt es daher immer dann an, wenn es sich um Handlungen und Maßnahmen der Personensorge handel.

Die Einwilligungsfähigkeit ist damit in jedem Fall einzeln und individuell zu prüfen und ggf. festzustellen. Die Geschäftsfähigkeit hingegen ist entweder gegeben, oder eben nicht. Die Umstände des Einzelfalles spielen dabei nur eine sehr untergeordnete Rolle. Ein nach §§ 104 ff BGB Geschäftsunfähiger – bspw. wegen einer psychiatrischen Erkrankung – kann mithin sehr wohl noch einwilligungsfähig sein. Hier wird exemplarisch deutlich, dass dies ein für die präklinische Notfallmedizin (aber auch die Klinik und die Pflege) elementarer und gerade nicht zu verwechselnder Umstand ist.

Damit ist es unserer Auffassung nach aber eindeutig, dass bei der Prüfung der Transportverweigerung und des Transportverzichtes es sachlich grundlegend falsch wäre, als Rettungsdienst vor Ort auf die volle Geschäftsfähigkeit abzustellen und diese als ein Voraussetzungskriterium anzusehen. Es geht nämlich – wie schon dargelegt – gerade nicht um ein Rechtsgeschäft, sondern darum, ob der Patient rechtswirksam über die Verletzung seiner eigenen Rechtsgüter (Leben, Körper, Gesundheit, Freiheit, allgemeines Persönlichkeitsrecht und sonstige geschütztes Rechtsgüter) verfügen und entscheiden kann. Verkürzt ausgedrückt, es geht darum, ob der Patient über das, was einen Menschen ausmacht, selbst entscheiden und frei verfügen darf. Wir halten es daher für falsch und äußerst problematisch, wenn in Algorithmen, SOPs oder auch in Checklisten, die zweifelsohne immer eine gute Arbeitserleichterung sind, diese Unterscheidung nicht gemacht würde und zwar sowohl fachlich als auch ethisch.

Abschließend wollen wir noch kurz auf das Problemfeld der gesetzlich Betreuung (§§ 1896ff BGB) blicken. Diesbezüglich kann weder im Fall der Transportverweigerung noch im Fall des Transportverzichtes alleinig auf jenen Umstand abgestellt werden. Dies würde in jedem Fall zu kurz greifen und damit  sachlich falsch sein. Wird eine Betreuung eingerichtet, kommt es entscheidend darauf an, für welchen Aufgabenkreis (§ 1896 II BGB) dies geschieht. Typische Aufgabenkreise sind: Vermögenssorge, Aufenthaltsbestimmung, Wohnungsangelegenheiten, Gesundheitsfürsorge, freiheitsentziehende Maßnahmen (Unterbringungen, Anbringung von Bettgittern..) und z.B. Anhalten und Öffnen der Post. Besteht nun beispielsweise eine Betreuung nur für den Aufgabenkreis der Vermögenssorge oder für Wohnungsangelegenheiten, wäre die Gesundheitsfürsorge hiervon jedoch nicht betroffen. Daraus aber wird ersichtlich, dass nicht alleine die Tatsache, dass eine gesetzliche Betreuung besteht, auf eine fehlende Einwilligungsfähigkeit des Patienten per se geschlossen werden kann, geschweige denn darf. Auch hier ist genau hinzuschauen und nicht nur schematisch zu urteilen. Selbst eine Betreuung für den Aufgabenkreis der Gesundheitsvorsorge und Aufenthaltsbestimmung schließt nicht automatisch und zwangsläufig eine Einwilligungsfähigkeit des Patienten aus. Diese und dessen Umfang ist individuell zu prüfen und zu ermitteln. Gleichwohl dürfte in einem solchen Fall (Betreuung bzgl. der Gesundheitsvorsorge und Aufenthaltsbestimmung) sowohl die Transportverweigerung als auch der Transportverzicht ohne Beteiligung des Betreuers nicht rechtsicher möglich sein. Ergänzend sei noch hinzugefügt, dass die Tatsache, dass eine Betreuung vorliegt, für sich gerade nicht auch die Geschäftsfähigkeit ausschließt.

Es sind also jede Menge verschiedene Paar Schuhe, die nicht vertauscht und wahllos ausgetauscht werden sollten. Dennoch sollte die Sorge vor so manchen juristischen Schwierigkeiten nicht dazuführen, dass auch die grundlegende und im Prinzip einfache Unterscheidung zwischen Geschäfts- und Einwilligungsfähigkeit unterbleibt

Postmortaler Hindernislauf – unser Beitrag bei Now To Go meets FOAM

Wir durften an einem tollen Projekt mitmachen: Now To Go meets FOAM. FOAM oder auch FOAMed steht für Free Open Access Medical Education, also medizinische Fortbildung für jeden, überall, zu jeder Zeit und vor allem kostenfrei. Es ist eine tolle Sache.

NOW TO GO Notfallmedizinisches Wissen TO GO ist ihrerseits eine tolle Onlinefortbildungsplattform, welche medizinische Webinarvorträge anbietet, übrigens auch kostenfrei (Tipp: hier anmelden).

Dort haben wir nun am 23.05.2020 einen Vortrag zu den Stolpersteinen im Zusammenhang mit der Todesfeststellung gehalten. Wobei es sicherlich nur ein Überblick sein konnte, den wir aber dennoch geben konnten, so zumindest die Rückmeldungen von vielen Teilnehmern.

Wir wollen Euch unseren Vortrag hier auch gerne nochmals zu Verfügung stellen und wünschen viel Spaß beim Anschauen. Selbstverständlich freuen wir uns immer auch über Feedback.

Natürlich wollen wir uns bei Thorben von den Pin-Up-Docs bedanken, der gerade die Aufnahmen organisiert, geschnitten und bereitgestellt hat. Der Dank geht selbstverständlich auch an Karen Jerusalem und Martin Pin von NOW TO GO Notfallmedizinisches Wissen TO GO, die es eben ermöglicht haben, dass der #FOAM Ged / #FOAMEd Gedanke einer breiteren Öffentlichkeit vorgestellt werden konnte.

Die anderen Vorträge von diesem Tag sind auch sehr empfehlenswert und können bei den Pin-Up-Docs hier angeschaut werden:

  • Thorben – Pin Up Docs „Darf ich vorstellen: FOAM“ Eine Kneipengeschichte
  • Janosch Dahmen – Berliner Feuerwehr „Die 4E der Traumareanimation: Entschuldigung oder Auftrag?“
  • Michael Stanley – dasFOAM „Die 4E der Traumareanimation: Entschuldigung oder Auftrag?“
  • Frank Weilbacher – Rettungsdienst FM „Hämorrhagischer Schock – aktuelle Konzepte für kaputte Gefäße und leere Tanks“

Todesserie Teil 1: Todesfeststellung und Todesbescheinigung (Podcast-Folge)

Immer wieder sind wir im Rettungsdienst mit dem Tod konfrontiert und müssen im Laufe eines Einsatzes, oder auch schon gleich zu Beginn dessen feststellen, dass dem Patienten nicht mehr geholfen werden kann und letztlich nur die Todesfeststellung bleibt. Dann aber stellt sich die Frage, wie damit zu verfahren ist.

Daher haben wir uns entschlossen alles, was in diesem Zusammenhang wichtig und interessant ist, nicht in einen Podcast zu stopfen, sondern eine kleine Serie. Heute unterhalten wir uns Todesfeststellung und die Todesbescheinigung, Besonderheiten und ein paar Fallstricke.

Wir wünschen viel Spaß beim Anhören.

Ein Beitrag der Rettungsaffen zu dem Thema: Todesserie Teil 1: Todesfestellung und Todesbescheinigung Mail 2020

Natürlich haben wir auch dieses Mal ein Handout zu dem Thema vorbereitet, welches wir Euch gerne zur Verfügung stellen.

Wir freuen uns über Kommentare, Feedback und konstruktive Kritik.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Ondruschka B, Buschmann C, in NOTARZT 2019, 35, 283-291

Buschmann, Claas & Kleber, Christian & Tham, Oliver & Poloczek, S. (2014). Todesfeststellung im Rettungsdienst: Hintergründe und Handlungsanweisungen. Rettungsdienst. nr.1.

Vom Scheintod zur Notfallmedizin – Anästh Intensivmed 2016;57:274-288

S1 Leitlinie „Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau“

AG Wennigsen, Urteil 11.05.1988, AZ 11-75/87 – 84 Js 54654/86 oder auch NJW 1989, 786

BSG Urt. v. 24.06.1981 – 9 RV 6/81, BeckRS 1981, 05496

Münchner Ärztliche Anzeigen – Praxistipp: So vermeiden Sie häufige Fehler

Der Patient muss nicht erst aus dem Fenster springen / Suizidalität in der Präklinik

Das ein Notfallmediziner immer auch eine Eierlegendewollmilchsau sein muss, ergibt sich aus der Natur der Sache. Das macht den Bereich so unglaublich reizvoll und spannend, bringt aber auch immer wieder so manche Schwierigkeiten mit sich.

Bisweilen ist man im Rettungsdienst und in der Notfallmedizin mit psychiatrischen Notfällen konfrontiert. Diese müssen nicht immer lebensbedrohlich sein, können es jedoch sehr schnell werden, was rasch vergessen wird. Das Thema Suizid steht hierbei hoch im Kurs. Diese Formulierung soll indes nicht despektierlich wirken, sondern nur verdeutlichen, wie es im rettungsdienstlichen Alltag ist. Dabei ist es immer wieder entscheidend auch darauf hinzuweisen, dass es nicht darum geht, einen Patienten zu seinem Wohl zu zwingen, sondern die Hilfe anzubieten, die er benötigt.

Jeder Mensch hat aber auch das Recht, selbst und frei über sein eigenes Leben zu entscheiden. Der frei verantwortliche Suizid ist damit auch ein Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Dieses setzt jedoch voraus, dass jener dazu auch in der Lage ist, also voll einwilligungsfähig sein muss. Wir hatten uns mit dieser Fragestellung im Zusammenhang mit der Reanimation in unserem Podcast beschäftigt, worauf an dieser Stelle zunächst verwiesen werden soll. Das Selbstbestimmungsrecht eines jeden endet dort, wo andere gefährdet oder selbst in dem eigenen Selbstbestimmungsrecht beeinträchtigt werden.

Das Alarmstichwort „psychischer Ausnahmezustand“ ist oft mit einem gewissen Stereotyp verbunden. Im Einsatzfall sollte jedoch der Blick hierdurch nicht verstellt sein. Dh. aber auch, dass zunächst immer organische Ursachen und Pathomechanismen, welche gewissen Notfallbildern immanent sind, ausgeschlossen werden sollten (wie zB. subcortikale Erkrankungen oder Verletzungen jeglicher Art, aber auch Intoxikationen unterschiedlicher Genese uvm.). Neben akuten Verletzungen und Erkrankungen (internistisch und neurologisch) sind immer auch psychiatrische Untersuchungen/Explorationen/Anamnesen erforderlich. Diese bedürfen zwar im Endeffekt immer auch einer fachärztlichen Vorstellung, müssen jedoch im Allgemeinen auch von allen Ärzten getroffen werden können, zumindest rudimentär und insbesondere in Bezug auf akute Suizidalität. Die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern kommt in einem Verfahren gutachterlich ganz klar zu folgendem Ergebnis:

„Die Prüfung von Suizidalität sei jedoch nicht ausschließlich Psychiatern vorbehalten. Eine entsprechende Exploration sei vielmehr Gegenstand des Staatsexamenswissens. Aus der Sicht ex ante hätten sich angesichts des schweren Suizidversuchs im Vorfeld der Aufnahme deutliche Hinweise für eine Gefährdung ergeben.“

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

„Ein 26-jähriger Patient war bei drogeninduzierter Psychose stationär psychiatrisch behandelt worden. Gleich nach der Entlassung fügte er sich eine Schnittwunde am linken Arm in suizidaler Absicht zu und wurde zur chirurgischen Versorgung der Chirurgischen Abteilung einer Klinik der Akut- und Regelversorgung zugeführt. Dort wurde er nach akuter Suizidalität befragt. Er verneinte zu diesem Zeitpunkt suizidale Absichten und wurde aufgefordert, sich zu melden, falls es ihm psychisch schlechter gehe. Nach operativer Versorgung verblieb der Patient über Nacht im Aufwachraum. Ab 0.30 Uhr klagte er wiederholt über psychische Probleme und verlangte nach Hilfe. Das betreuende Pflegepersonal erlebte den Patienten als psychisch stark angeschlagen und verständigte den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Die Pflege dokumentierte um 1.30 Uhr nachts wörtlich: „keine Reaktion ärztlicherseits erfolgt, Ignoranz der Problematik.“ Der Oberarzt wurde am Morgen gebeten, den Patienten deshalb möglichst früh zu visitieren. Um 9.15 Uhr wurde festgehalten, dass der Patient sehr wortkarg gewesen sei. Weitere Angaben zum psychischen Zustand wurden nicht dokumentiert. Der Patient solle im Aufwachraum bleiben. Unmittelbar darauf öffnete der Patient ein Fenster und sprang hinaus. Beim Sturz zog er sich ein epidurales Hämatom zu, das in einer Notfalloperation entlastet wurde. Dazu kamen ein mittelschweres gedecktes Schädel-Hirn-Trauma mit Kontusionsblutung, ein traumatisches Querschnittsyndrom ab C5 bei HWK-7-Luxationsfraktur, eine Orbitadach- und Seitenwandfraktur und ein Thoraxtrauma mit Brustbeinfraktur.“

Der komplette Fallbericht findet sich zum nachlesen hier.

Auch wenn dieser Sachverhalt eine klinische Situation zum Gegenstand hatte, lassen sich unserer Auffassung nach jedoch für die Präklinik einige, wichtige Schlüsse ziehen:

  • Suizidalität ist immer ernst zu nehmen und anamnestisch abzuklären.
  • Psychische Ausnahmezustände müssen sich nicht zwingend durch fulminante Suizidhandlungen zeigen. Sie sind vielmehr in vielen Fällen differenzialdiagnostisch mit in Betracht zu ziehen.
  • Abzuklären ist auch immer wieder, inwieweit ein Patient einwilligungsfähig ist, bzw. ob nicht doch eine erhebliche Einschränkung der Einsichts- und Urteilfähigkeit angenommen werden muss.
  • Zu berücksichtigen sind nicht nur die Angaben eines Patienten, sondern alle Umstände.
  • Ergebnisse sind zu dokumentieren.
  • Entsprechende Befunde sind auch im Rahmen einer Akutbehandlung immer wieder neu zu erheben.

Hinsichtlich der Dokumentation durch das Pflegepersonal – in dem oben zitierten Verfahren – ist zu vermerken, dass diese vollkommen richtig und konsequent gehandelt haben. Dies ist auch im Rahmen einer möglichen Remonstration von entscheidender Wichtigkeit. Auch hier lassen sich Parallelen in die Präklinik ziehen. Wir wollen an dieser Stelle auf unseren Blogbeitrag und den Podcast zur Frage der Remosntration verweisen. Die Grundsätze sollten immer beachtet werden.

Die Frage, wann eine zwangsweise Unterbringung angezeigt, bzw. indiziert ist und wie damit in der Präklink umgegangen werden kann, werden in weiteren Beiträgen beleuchten und freuen uns auf Eure Ideen, Fragen und insbesondere Erfahrungen. Schreibt uns!

TransportVERZICHT: Unter normalen und besonderen Umständen (Podcast-Folge)

In unserer heutigen Podcast-Folge sprechen wir über das heiße Eisen des Transportverzichts durch den Rettungsdienst. Viel Spaß beim Anhören.

Ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Transportverzicht: Unter normalen und besonderen Umständen April 2020

Wie auch schon bei den letzten Podcastfolgen, haben wir auch dieses Mal ein Handout zu unserem Thema vorbereitet, welches wir Euch gerne zur Verfügung stellen wollen.

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik, sowohl zu unserem Podcast als auch zu unserem Handout.

Die eine oder andere Einschränkung bei der Tonqualität bitten wir zu entschuldigen, hoffen aber dennoch, dass Ihr viel Spaß beim Anhören habt.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Blogbeitrag: „Transportpflicht im Rettungsdienst“ – ein Gastbeitrag bei den Pin-Up-Docs in der Folge vom Januar

titriert“ Vermischtes Januar 2020 – Pin-Up-docs

Handout zu „Transportpflicht bei Transportwunsch im Rettungsdienst?“

About The National Advisory Committee for Aeronautics

Der Münchner NACA-Score, Eine Modifikation des NACA-Score für die präklinische Notfallmedizin, Notfall und Rettungsdienst, 02/2005

Mainz Emergency Evaluation Score (MEES) Notfall & Rettungsmedizin 2, 380–381 (1999)

Utstein-Style 2015 Revised Utstein-Style Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data From Drowning-Related Resuscitation

Blogbeitrag: Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

Die Rettungsaffen – Taschenkarte – Transportverzicht durch den RD (pdf-Datei) Stand 30.03.2020

Checkliste Transportverzicht und -ablehnung Bundesverband ÄLRD

Checkliste: Beförderungsverzicht / Ablehnung durch NotSan, S. 68, Muster-Algorithmen 2020 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG des DBRD

Checkliste 38 – Beförderungsverzicht/ -ablehnung durch Notfallsanitäterlgorithmen, Seite 109 aus Algorithmen für den Rettungsdienst im Land Schleswig-Holstein gemäß §12 Abs. 2 DVO-RDG Herausgegeben von den Trägern des Rettungsdienstes in Schleswig-Holstein

Der Notarzt 2018; 34(04): 176 – 176 DOI: 10.1055/a-0651-4718

Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 4. Auflage, Stand 2006

Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 5. Auflage, Stand 2010

Mediziner für Mediziner GEGEN Covid

Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

Transportverzicht durch den Rettungsdienst als solches, ist ein heißes Eisen, auch ganz ohne COVID19-Pandemie. Es geht nicht darum, dass der Patient eine Mitnahme ins Krankenhaus verweigert, sondern dass der Rettungsdienst einen Transport ins Krankenhaus ablehnt, obgleich ein entsprechender Transportwunsch besteht.

Wir hatten uns bereits im Januar in einem Beitrag, mit dem Thema der Transportpflicht im Rettungsdienst beschäftigt. Ein entsprechender Gastbeitrag bei den Pin-Up-docs gibt es dazu auch, sowie ein kurzes Handout.

Dennoch haben wir uns dem Thema nochmals zugewandt und eine kleine Taschenkarte, als kleine Hilfestellung im Einsatz, kreiert. Über konstruktives Feedback freuen wir uns immer!

Wir möchten aber an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass der Transportverzicht durch den Rettungsdienst immer in Eigenverantwortung geschieht. Allerdings denken wir, dass dort, wo er indiziert ist, auch durchgeführt werden sollte. Es bedarf nur eben einer professionellen Arbeit des Rettungsteams und auch einer sorgfältigen Abwägung, denn kein Einsatz ist wie der anderer. Gleichwohl gibt es genug Einsätze, die nicht im Ansatz als Notfalleinsatz zu deklarieren sind. Hier wollen wir mit unser Taschenkarte ein kleines, weiteres Hilfsmittel zur Verfügung stellen, in welcher, die unserer Auffassung nach wichtigsten und dringensten Punkte zum nachlesen aufgeführt sind.

Wir werden uns in den nächsten Tagen auch mit der Fragestellung auseinandersetzen, was ändert sich, wenn sich im Rahmen der „epidemischen Lage nationaler Tragweite“ auch Rettungsmittel zu einer knappen Ressource entwickeln. Ändern sich dann auch die Kriterien für einen Transportverzicht durch den Rettungsdienst und wie sind die Lagen einzuschätzen, wenn selbst Krankenhäuser und andere geeignete Behandlungseinrichtungen eine medizinische Versorgung nicht mehr durchgehend sicherstellen können? „Wie weit kann und darf selbst der Notarzt im konkreten Einzelfall gehen? Alles Fragen, zu denen wir unsere Meinung auch wieder kompakt zusammen zu fassen wollen.

LEBEN ODER STERBEN LASSEN – Nicht nur eine ethische, sondern gerade eine juristische Fragestellung (Update/Korrekturen)

Dass die „Krise“ gerade allen, Alles abverlangt, dürfte außer Frage stehen und mittlerweile aber auch schon beinahe abgedroschen wirken. Dem einen wird mehr, dem anderen weniger abverlangt.

So müssen sich Ärzte nun auch in Deutschland immer stärker damit auseinandersetzen, was ist, wenn nicht mehr genug Beatmungsbetten da sind. Dies ist sowohl aus ethischen und aus juristischen Aspekten äußerst problematisch und bringt beide Professionen zum Stirn runzeln. Verlässlich wird es derzeit auch keine ernsthaften und bis in jedes Detail belastbaren fachlichen Aussagen geben, weder von der einen, noch von der anderen Seite. Sofern „Sachverständige“ am Schreibtisch meinen, die Weisheit mit Suppenkellen gefressen zu haben und behaupten zu wissen, was richtig und was falsch ist, so mag das für die Theorie, aber keinesfalls für die Praxis gelten. Es dürfte niemanden geben, der eine solche Situation schon miterlebt hat und vermeintlich aus den Vollen schöpfen kann. Jeder ernst zunehmende Experte, wird sich jetzt zurückhalten mit Behauptungen, welches nun der Königsweg sei.

Auch wir wollen nicht behaupten, dass wir „die Lösung“ haben. Jedoch kennen wir die Praxis ebenso, wie die Theorie, hinzu kommt eine gewisse juristische Expertise. Wir wollen nur ein paar Idee aufwerfen, um vielleicht aber auch Mythen aus Halbwahrheiten und Buschfunk einmal in ein anderes Licht zu stellen und andere Aspekten zu beleuchten.

Wir unterstützen die Aussage von Prof. Dr. Dr. Hilgendorf, der vor wenigen Tagen sagte, man dürfe Ärzte jetzt nicht mit Rechtsfragen belasten (hier ). Selbstverständlich kann und darf dies nicht zu einem rechtsfreien Raum führen.

Vielleicht hilft es in diesem Zusammenhang auch einfach einmal die juristische Seite kurz anzuschneiden und schlaglichartig zu beleuchten.

Denn so haben die Pin-Up-docs zwar recht, dass es „keinen Paragraphen“ gibt, welcher einem Mediziner bei einer solch schwierigen Entscheidung hilft. Es ist insoweit eine richtige Konsequenz aus den Erfahrungen es Nationalsozialismuses. Es ist jedoch nicht richtig, wenn man als Arzt davon ausgeht, vollkommen alleine auf juristisch weiten Flur zu stehen. Die Entscheidung, die vielleicht auch schon bald viele Ärzte in Deutschland treffen müssen, ist nicht einfach. Juristisch, ethisch, aber und gerade auch fachlich äußerst anspruchsvoll. Vollständig alleine, steht das ärztliche Personal, zumindest aus juristischer Sicht, aber gerade nicht da. Es sei allerdings auch nicht verschweigen, dass gerade solche Entscheidungssituationen (im Rahmen der Katastrophenmedizin) schon längst durch den Gesetzgeber geregelt hätten werden können. Aber „hätte, könnte, usw.“ hilft jetzt auch nicht weiter. Der Beitrag der Pin-Up-docs ist gleichwohl sehr lesenswert.

Wir wollen hier nun zwei Fälle einmal kurz etwas näher anschauen.

(1) Es gibt gleichzeitig mehr Patienten im Krankenhaus, die einer intensivmedizinischen Behandlung und Beatmung bedürfen, als es Beatmungskapazitäten vor Ort gibt.

Eine Entscheidung, die möglicherweise der ein oder andere Mediziner bereits schon einmal treffen musste, nämlich z.B. bei einem Massenanfall an Verletzten, wo es weniger Kapazitäten gibt, als Behandlungsbedarf.

Juristisch ist es hier so, dass zwei Handlungspflichten aufeinanderprallen. Anders als es bisweilen in der juristischen Literatur vertreten wird, dass von einem Arzt verlangt werden muss, beide zu retten, gehen wir mit der herrschende Meinung einher (z.B. Prof. Hilgendorf in dem zitierten Artikel, mit weiteren Nachweisen) und sagen ganz klar, das Recht kann nicht Unmögliches, auch nicht von einem Arzt, verlangen.

In diesem Fall muss bzw. kann sich der Arzt – so schwer es auch ist – für einen der beiden Patienten entscheiden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass zwischen den beiden Handlungspflichten keine Unterscheidung gemacht werden kann, die es zu tun gäbe, um zu differenzieren, welche höherwertig ist. Beide begründen sich aus der Garantenpflicht des Arztes (§ 13 StGB) seinem Patienten gegenüber und weisen keine Wertigkeitsdefizite gegenüber einander auf. Insoweit ist es dem Arzt überlassen frei zu entscheiden, welcher er nachkommt. Der Arzt handelt dann aufgrund des Institutes einer rechtfertigenden Pflichtenkollision nicht rechtswidrig. Hinsichtlich der Auswahl des Patienten kann und sollte sich der entscheidende Arzt auf allgemeine Kriterien, u.a. auf eine mögliche Überlebenswahrscheinlichkeit beziehen. Anhaltspunkt hierbei kann die Empfehlung der DIVI und weiterer 6 Fachgesellschaften geben, in welcher Kriterien für die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie aufgestellt worden sind. Natürlich kann dieses Papier dem Entscheider seine Entscheidung nicht abnehmen. Es kann jedoch helfen, den Entscheidungsprozess zu begleiten. Zeitkritische Entscheidungen werden jedoch immer auch aus dem Moment entschieden werden müssen, wobei auch „Kurzschlussentscheidungen“ vermieden werden sollten.

Gerade im Bereich der Katastrophenmedizin und der Frage, wie falsche Triage- und Priorisierungsentscheidungen zu werten sind, was im Übrigen auch bei großen MANV-Lagen der Fall sein kann, sind andere Grundlagen für die Beurteilung zu wählen. „Falsche“ Entscheidungen werden jedoch, rein von der strafrechtlichen Seite aus, immer einem, den Vorsatz ausschließenden Irrtum zugerechnet werden müssen, so dass im Ergebnis dann nicht die Gefahr zu bestehen scheint, im Nachhinein wegen einer vorsätzlichen Straftat verurteilt werden zu können. Hinsichtlich des Fahrlässigkeitsvorwurfes wird in einem solchen Fall dann zu fragen sein, welcher Sorgfalltsmaßstab in dieser Situation anzulegen gewesen wäre. In einer solchen Ausnahmesituation – wie hier jetzt, die epidemische Lage nationaler Tragweite – wird jedoch nicht der Regelfall, als entscheidender Maßstab anzulegen sein, sondern die konkreten, tatsächlich vorherrschenden Umstände, unter den der Arzt zu zu handeln hatte, also z.B. fehlende Geräte, fehlende Ausstattung, lang andauernde Dienste, Stress, Druck us.w (vgl. S. 23 Katastrophenmedizin – Leitfaden für ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 4. Auflage 2006).

(Anmerkung: Nicht gleichwertig wären die Pflichten, wenn z.B. ein Arzt auf dem Weg zu seinem Patienten – der dringend seine Hilfe braucht –, an einem Unfall vorbeikommt. Dann stünde die Garantenpflicht aus § 13 StGB seinem Patienten gegenüber, der allgemeinen Hilfeleistungspflicht aus § 323c StGB dem Unfallopfer entgegen. Hier hätte sich der Arzt dann für seinen Patienten zu entscheiden.)

(2) Ein Arzt muss die Entscheidung treffen, einem beatmeten Patienten das Beatmungsgerät „wegzunehmen“, um es einem anderen Patienten zur Verfügung stellen zu können.

Schwieriger und deutlich unklarer ist es, dass wird man leider sagen müssen, wenn ein Arzt entscheiden muss, dass ein beatmeter Patient von der Beatmungsmaschine genommen werden soll, um einen anderen Patienten beatmen zu können. In diesem Fall kann das zuvor erwähnte Institut der rechtfertigenden Pflichtenkollision nicht herangezogen werden. Dieses gilt nur für Unterlassungsdelikte, also für den Fall das darüber zu entscheiden ist, wie eine Unterlassung (z.B. das Unterlassen einer an sich notwendigen Intubation und Beatmung) strafrechtlich zu bewerten wäre, nicht aber wenn dem zu beurteilenden Sachverhalt (hier, die Abnahme von der Beatmung) ein aktives Handeln zugrunde liegt.

In einem solchen Fall könnte jedoch § 34 StGB als Rechtfertigungsgrund herangezogen werden. Es ist in diesem Zusammenhang durchaus anerkannt, dass die medizinische Dringlichkeit (letztlich also auch die Frage danach, wer eine Behandlung dringender zum „Überleben“ benötigt) als ein notwendiges Auswahlkriterium gesehen und entsprechend gehandelt werden kann (vgl. Prof. Zimmermann in LTO vom 23.03.2020). Es stellt sich hierbei jedoch in aller erster Linie die Frage, ab wann eine derartige Dringlichkeit gegeben, bzw. anzunehmen ist.

Denn, und das muss an dieser Stelle ausdrücklich hervorgehoben werden, der aktive Behandlungsabbruch entgegen des ausdrücklich erklärten, oder mutmaßlich erschlossenen Willen des Patienten, stellt grundsätzlich nach deutschem Recht eine strafbare Tötungshandlung dar. Es müssen mithin ganz klare Mindestanforderungen erfüllt sein, um dem Prinzip einer optimalen, medizinischen Versorgung der Bevölkerung, im Falle mangelnder Ressourcen zu genügen. Welche das sind, lässt sich auch in Anbetracht der Tatsache, dass der Gesetzgeber bisher entsprechende Regeln nicht geschaffen hat, mit Bestimmtheit nicht sagen. Dr. von der Meden entwirf in „Kontrolle in der Ausnahmesituation“ (LTO vom 27.03.2020), Anforderungen, welche den Prozess der Regelfindung, im Rahmen der Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie auch moralisch nachvollziehbar gestallten könnten. Dadurch wäre gerade auch eine unter Umständen schlüssige Darlegung möglich, dass die ethisch und moralisch schwere Abwägungsentscheidung im Rahmen eines fairen Verfahrens abgelaufen und getroffen worden ist. Von der Meden schlägt folgende 8 Punkte vor:

  • Bestimmung einer Einheit, welche Krankenhäuser die Grundlage der Kapazitätsentscheidung bilden.
  • Gewährleisten, dass krankenhausübergreifender Abgleich der Behandlungsressourcen erfolgt.
  • Gewährleisten, dass alle zu berücksichtigenden Patienten in die Abwägungsentscheidung eingeflossen sind.
  • Ausschluss, dass keine Befangenheit vorliegt (z.B. Familie, oder andere persönliche Belange betroffen).
  • Gewährleisten, dass Entscheider nicht Behandler war, um auch eine emotionale Befangenheit auf anderer Ebene auszuschließen, zumindest Einbeziehung weiterer, „neutraler“ Personen in den Entscheiungsprozess.
  • Andauernde Überwachung des Prozesses und ggf. kurzfristige Anpassung und Verbesserung
  • Dokumentation des Prozesses
  • Fortsetzung der begonnen Behandlung, sofern Zweifel an der Entscheidung bestehen.

Welche formalen Anforderungen an das Erfüllen der besagten Punkte zu stellen sind, bleibt offen und es wäre auch in jedem Fall wünschenswert, wenn seitens des Gesetzgebers für klare Fronten gesorgt würde. Dies dürfte jedoch wohl eher Wunschdenken, zumindest derzeit noch, bleiben. Gleichwohl ist es derzeit immer konkreter vorstellbar, dass die hier skizzierten Fallbeispiele, nicht länger nur solche bleiben. Dann kann und würde es zu sehr schnelllebigen Situationen kommen. Unserer Meinung nach dürfte aber jeder Punkt, der den Prozess der Regelfindung objektivierbar darlegt, hilfreich, zumindest auch in juristischer Hinsicht, sein. Absolute Sicherheit wird hierdurch jedoch nicht gegeben werden können.

Lässt sich keine Unterscheidung hinsichtlich der Dringlichkeit zwischen zwei Patienten treffen, sind beide Situationen also gleich kritisch, würde es auf eine ansonsten nicht mögliche Abwägung „Leben gegen Leben“ hinauslaufen. Eine solche Abwägung kann es auf der Grundlage unseres Grundgesetzes jedoch nicht geben, wie dies das Bundesverfassungsgericht mehrfach ganz klar und eindeutig festgestellt hat (1 BvF 1, 2, 3, 4, 5, 6/74; 2 BvF 2/90 und 4, 5/92; 1 BvR 357/05). Eine Beurteilung gem. § 34 StGB wäre dann unter keinen, derzeit denkbaren Umständen möglich. Ein gleichwohl ausgeführte Behandlung, in der oben skizzierten Form, wäre mit immensen strafrechtlichen Risiken für den jeweils Handelnden verbunden, weshalb es inbesondere in Zweifelsfällen immer angeraten ist, die bereits begonnene Behandlung fortzuführen, sofern sie nicht aus anderen Gründen abzubrechen wäre.

In beiden Fällen (1) und (2) ist, dass sei noch angemerkt, eine genaue und ausführliche Dokumentation dringend notwendig und angeraten. Ja, auch in dieser Zeit sollte darauf nicht verzichtet werden. Denn diese Krise wird irgendwann überwunden werden und Menschen werden wieder Zeit haben, Juristen und Gerichte mit Sachverhalten zu beschäftigten.

Die Dokumentation ist in unseren Augen notwendig, um sich sowohl ethisch „rechtfertigen“ zu können, aber auch um mögliche rechtliche Unklarheiten aus dem Weg räumen zu können. Wie zu dokumentieren ist, ist jedoch egal. Bereits 1989 hatte der Bundesgerichtshof klargestellt, dass es nur entscheidend ist, ob ein anderer Arzt die Dokumentation nachvollziehen kann (vgl. BGH VersR 1989, 512). Folglich reicht es, wenn mittels verständlicher und allgemein gültiger Abkürzungen dokumentiert wird. Es muss nicht immer der 10seitige Besinnungsaufsatz sein.

Zivilrechtlich entfallen im Übrigen aus den vorgenannten Gründen in der Regel auch die Ansprüche (vgl. auch S. 63, Katastrophenmedizin – Leitfaden für ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 5. Auflage 2010). Auch hier kann die Empfehlung der DIVI und den anderen Fachgesellschaften als Hilfe herangezogen werden. Die im Übrigen vorgeschlagenen Entscheidungsfaktoren, wie sie von der Meden skizziert, sollten ebenfalls plausibel dokumentiert werden. So können nicht nur Strafverfolgungsrisiken, sondern gerade auch Haftungsrisiken in Zivilprozessen minimiert werden.

Egal in welcher Situation, egal ob wir es mit einer Epidemie oder Pandemie zu tun haben. Egal ob katastrophenmedizinische Regeln eine Rolle spielen oder nicht, was sich nicht verändert, ist die Beachtlichkeit des Patientenwillens. Verweigert dieser im Zustand voller Erklärungsfähigkeit, bzw. hat er im Zustand voller Erklärungsfähigkeit seinen Willen klar gegen entsprechende Maßnahmen geäußert, ist dieser beachtlich. (Wir haben bei den Beiträgen „REANIMATION! Sollen wir anfangen?!“ und „Des Patienten Wille ist sein Himmelreich?!? Transportverweigerung im Rettungsdienst“ uns gerade auch mit der Beachtlichkeit des Patientenwillens auseinandergesetzt.)

Wenn wir nun fast nur die rechtlichen Punkte angeschnitten haben, so haben wir gleichwohl nicht vergessen, dass das was menschlich und ethisch hinter einer solchen Entscheidung steht, eine sehr, sehr große Dimension füllt. Gerade die Nachbearbeitung solcher Entscheidung sollte jeder einzelne gut und begleitet durchführen.

Wir wünschen allen Beteiligten gutes Durchhalten. Bleibt gesund und achtet gerade auch jetzt auf Euch.

In den nächsten Tagen werden wir uns auch noch zu dem Thema des Transportverzichts, also der Situation, dass ein Patient präklinisch zwar den Transport ins Krankenhaus wünscht, wir diesem Wunsch jedoch nicht entsprechen wollen, oder aufgrund entsprechender Ressourcenknappheit nicht können, auseinandersetzen. Dies wird, so steht zumindest zu befürchten, in den nächsten Wochen und Monaten noch wesentlich aktueller und brisanter.

Der Schutz fängt oben an / Weniger ist manchmal doch mehr / An- und Ausziehen von Schutzkleidung

Unabhängig von Allem, sollte der Schutz vor der Infektion eine hohe Priorität haben und zwar für ALLE.

All die Ärzte, Pflegenden, Rettungsfachpersonal und alle an der Behandlung von #COVID19 Beteiligten, müssen sich in besonderen Maße schützen. Hier gibt es entsprechende persönliche Schutzausrüstung, so zB. auch Atemschutzmasken (FFP Masken).

Atemschutzmasken, als filtrierende Halbmasken (Filtering Face Piece = FFP) sind nach der DIN EN 149 normiert. An dieser Stelle des Textes soll es nun aber nicht um Klassifikationen gehen, es soll auch keine inhaltliche Auseinandersetzung mit der DIN anstehen. An dieser Stelle geht es einzig und allein darum festzuhalten, dass die Gesamtleckage einer Maske u.a. (wohl gemerkt, nicht nur, aber mutmaßlich zu einem sehr hohen Anteil) auch durch die Undichtigkeitsstellen am Gesicht beeinflusst wird (vgl. beispielshaft S1 Leitlinie zur Hygiene in Klinik und Praxis AWMF Nr. 029/32 Stand 2016).

Die Gesichtsform selbst kann der Träger einer Maske, ohne chirurgische und aufwendige Eingriffe nicht beeinflussen. Was der Träger allerdings ganz leicht und einfacht beeinflussen kann, ist den Bartwuchs und zwar den, im Bereich der Dichtlinie zwischen Maske und Gesicht. Die erwartete Schutzwirkung kann nämlich in diesen Fällen nicht erreicht werden (Anhang 7 TRBA 250). Hieraus wird deutlich, dass ein ausreichender Schutz immer nur dann erzielt werden kann, wenn der Träger auf einen Bart verzichtet, oder diesen regelmäßig rasiert.

Daher kann, nein, daher muss es konsequenterweise heißen, #ShaveAgainstCorona #ShaveForCorona.

Unabhängig von modischen Geschmackfragen, gibt es eben gerade auch hygienische Aspekte, sich den Bart zu rasieren, insbesondere dann, wenn man jetzt quasi täglich gezwungen ist, sich auch mit Atemmasken zu schützen.

Da das Aufsetzen einer Atemschutzmaske jedoch nur ein Teil im Zusammenhang des Infektionsschutzes gegen Corona ist, das richtige An- und Ablegen der übrigen Schutzausrüstung ebenfalls gut bedacht, durchgeführt und vor allem beherrscht werden will, wollen wir auf zwei tolle Schaubilder der Pin-Up-docs verweisen.

https://pin-up-docs.de/wp-content/uploads/2020/03/Schutzausruestung-Flowchart-wei%C3%9F-1.pdf
https://pin-up-docs.de/wp-content/uploads/2020/03/Schutzausruestung-Flowchart-wei%C3%9F-1.pdf

Das Prozedere mag zwar umständlich anmuten,es hat jedoch seinen guten und triftigen Grund. Und der Grund ist, der unverzichtbare Eigenschutz!!! Dieser muss für all diejenigen, die an vorderster Front stehen, aller höchste Priorität haben. Hinter dieser sollte der persönliche Geschmack oder auch das individuelle Modeverständnis zurückstehen. Es geht in aller erster Linie um die eigene Gesundheit, aber auch um die der anderen.

[Anmerkung zum Update 02.04.2020: Das Flowchart wurde durch die Pin-Up-docs auf deren Homepage selbst geändert, da gerade beim Anziehen es deutlich sinnvoll ist, wenn erst Brille und Maske angezogen werden, bevor die Haube übergezogen wird. Beim Ausziehen ergibt sich insoweit die umgekehrte Reihenfolge logischerweise. Die geänderte Reihenfolge beim Anziehen ist konsequent und logisch, da so die Bebänderung von der Maske, durch die Haube geschützt ist. Dies ist gerade in Anbetracht der Tatsache, dass FFPMasken mehrfach verwendet werden sollen, relevant.]

Taschenkarte: Umgang im Einsatz mit dem Stichwort „Atembeschwerden“ #COVID-19

Geändert, 17.03.2020 6 Uhr 20:

Corona geht an uns nicht spurlos vorbei. Bei allen Turbulenzen ist es gerade unumgänglich, mit Sinn und Verstand zu handeln und nicht kopflos zu werden.

Die Pin-up-docs und die Nerdfallmediziner haben gestern ein tolles Video in einer Co-Produktion rausgebracht.

Haltet euch auch bei beiden immer auf dem Laufenden, die Informationen werden immer wieder sehr gut angepasst und gut aktualisiert, soweit das eben neben dem Berufsalltag funktioniert. Informativ ist vor allem auch der Artikel der Pin-Up-docs COVID-19 – Erste Behandlungsansätze & Studien.

Auch wir wollen nochmals darauf hinweisen, dass eine dynamische Lage sicher immer wieder verändern kann. Daher ist es unumgänglich sich immer wieder neu zu informieren. Auch die jeweils regional geltenden Verfahren sind zu kennen.

Wir haben jetzt in einer Taschenkarte, die aus unserer Sicht für den Einsatz wichtigsten Punkte zusammengefasst, denn gerade in der Präklinik ist es unglaublich wichtig, das zum einen eine vernünftige und gute Patientenversorgung statt findet, zum anderen aber auch jederzeit verantwortungsbewusst mit allen Ressourcen umgegangen wird.

Die Taschenkarten haben wir heute (17.03.2020) geändert . Wir haben das Einsatzstichwort „Atembeschwerden“ gewählt, um die Problematik zu verdeutlichen. Vielen Dank für die Änderungsidee von Jürgen Gollwitzer.

Die Rettungsaffen – Taschenkarte: Umgang im Einsatz mit Stichwort „Atembeschwerden“ #COVID-19 – (png-Datei) Stand-17.03.2020

Die Rettungsaffen – Taschenkarte: Umgang im Einsatz mit Stichwort „Atembeschwerden“ #COVID-19 – (pdf-Datei) Stand-17.03.2020

REMONSTRATION: Wenn Schweigen nicht angeraten ist (Podcast-Folge)

In der heutige Folge unterhalten wir uns über die Frage, in welchen Situationen man sich gegen eine angewiesene Maßnahme wehren sollte, bzw. dieser widersprechen muss. Es wird meistens dann von Remonstration gesprochen, wenn entweder eine Anweisung bspw. aufgrund mangelnder Ausbildung, Kenntnis oder Fähigkeiten nicht durchgeführt werden kann, oder aber Maßnahmen eines weisungsberechtigten, zumindest einsatzbedingten Vorgesetzten falsch, oder zweifelhaft sind.

ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Remonstration – Wenn Schweigen nicht angeraten ist.

Im Downloadbereich haben wir wieder ein Handout bereitgestellt, eine Kurzzusammenfassung mit ergänzenden Hinweisen. (Download hier: Remonstration: Wenn Schweigen nicht angeraten ist.)

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik. Viel Spaß beim Anhören. Wir würden uns insbesondere darüber freuen, wenn ihr uns Fallschilderungen zukommen lassen würdet.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel? – Blogbeitrag www dierettungsaffen com

BGH, Urteil vom 10.03.1992, AZ VI ZR 64/91

OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.08.2014 –  7 U 248/13

OLG Hamm Urteil vom 16.01.2006 Az. 3 U 207/02

OLG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2007 Az. 8 U 37/05