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Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

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Transportverzicht durch den Rettungsdienst als solches, ist ein heißes Eisen, auch ganz ohne COVID19-Pandemie. Es geht nicht darum, dass der Patient eine Mitnahme ins Krankenhaus verweigert, sondern dass der Rettungsdienst einen Transport ins Krankenhaus ablehnt, obgleich ein entsprechender Transportwunsch besteht.

Wir hatten uns bereits im Januar in einem Beitrag, mit dem Thema der Transportpflicht im Rettungsdienst beschäftigt. Ein entsprechender Gastbeitrag bei den Pin-Up-docs gibt es dazu auch, sowie ein kurzes Handout.

Dennoch haben wir uns dem Thema nochmals zugewandt und eine kleine Taschenkarte, als kleine Hilfestellung im Einsatz, kreiert. Über konstruktives Feedback freuen wir uns immer!

Die Rettungsaffen – Taschenkarte – Transportverzicht durch den RD (pdf-Datei) Stand 30.03.2020Herunterladen

Wir möchten aber an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass der Transportverzicht durch den Rettungsdienst immer in Eigenverantwortung geschieht. Allerdings denken wir, dass dort, wo er indiziert ist, auch durchgeführt werden sollte. Es bedarf nur eben einer professionellen Arbeit des Rettungsteams und auch einer sorgfältigen Abwägung, denn kein Einsatz ist wie der anderer. Gleichwohl gibt es genug Einsätze, die nicht im Ansatz als Notfalleinsatz zu deklarieren sind. Hier wollen wir mit unser Taschenkarte ein kleines, weiteres Hilfsmittel zur Verfügung stellen, in welcher, die unserer Auffassung nach wichtigsten und dringensten Punkte zum nachlesen aufgeführt sind.

Wir werden uns in den nächsten Tagen auch mit der Fragestellung auseinandersetzen, was ändert sich, wenn sich im Rahmen der „epidemischen Lage nationaler Tragweite“ auch Rettungsmittel zu einer knappen Ressource entwickeln. Ändern sich dann auch die Kriterien für einen Transportverzicht durch den Rettungsdienst und wie sind die Lagen einzuschätzen, wenn selbst Krankenhäuser und andere geeignete Behandlungseinrichtungen eine medizinische Versorgung nicht mehr durchgehend sicherstellen können? „Wie weit kann und darf selbst der Notarzt im konkreten Einzelfall gehen? Alles Fragen, zu denen wir unsere Meinung auch wieder kompakt zusammen zu fassen wollen.

LEBEN ODER STERBEN LASSEN – Nicht nur eine ethische, sondern gerade eine juristische Fragestellung (Update/Korrekturen)

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Dass die „Krise“ gerade allen, Alles abverlangt, dürfte außer Frage stehen und mittlerweile aber auch schon beinahe abgedroschen wirken. Dem einen wird mehr, dem anderen weniger abverlangt.

So müssen sich Ärzte nun auch in Deutschland immer stärker damit auseinandersetzen, was ist, wenn nicht mehr genug Beatmungsbetten da sind. Dies ist sowohl aus ethischen und aus juristischen Aspekten äußerst problematisch und bringt beide Professionen zum Stirn runzeln. Verlässlich wird es derzeit auch keine ernsthaften und bis in jedes Detail belastbaren fachlichen Aussagen geben, weder von der einen, noch von der anderen Seite. Sofern „Sachverständige“ am Schreibtisch meinen, die Weisheit mit Suppenkellen gefressen zu haben und behaupten zu wissen, was richtig und was falsch ist, so mag das für die Theorie, aber keinesfalls für die Praxis gelten. Es dürfte niemanden geben, der eine solche Situation schon miterlebt hat und vermeintlich aus den Vollen schöpfen kann. Jeder ernst zunehmende Experte, wird sich jetzt zurückhalten mit Behauptungen, welches nun der Königsweg sei.

Auch wir wollen nicht behaupten, dass wir „die Lösung“ haben. Jedoch kennen wir die Praxis ebenso, wie die Theorie, hinzu kommt eine gewisse juristische Expertise. Wir wollen nur ein paar Idee aufwerfen, um vielleicht aber auch Mythen aus Halbwahrheiten und Buschfunk einmal in ein anderes Licht zu stellen und andere Aspekten zu beleuchten.

Wir unterstützen die Aussage von Prof. Dr. Dr. Hilgendorf, der vor wenigen Tagen sagte, man dürfe Ärzte jetzt nicht mit Rechtsfragen belasten (hier ). Selbstverständlich kann und darf dies nicht zu einem rechtsfreien Raum führen.

Vielleicht hilft es in diesem Zusammenhang auch einfach einmal die juristische Seite kurz anzuschneiden und schlaglichartig zu beleuchten.

Denn so haben die Pin-Up-docs zwar recht, dass es „keinen Paragraphen“ gibt, welcher einem Mediziner bei einer solch schwierigen Entscheidung hilft. Es ist insoweit eine richtige Konsequenz aus den Erfahrungen es Nationalsozialismuses. Es ist jedoch nicht richtig, wenn man als Arzt davon ausgeht, vollkommen alleine auf juristisch weiten Flur zu stehen. Die Entscheidung, die vielleicht auch schon bald viele Ärzte in Deutschland treffen müssen, ist nicht einfach. Juristisch, ethisch, aber und gerade auch fachlich äußerst anspruchsvoll. Vollständig alleine, steht das ärztliche Personal, zumindest aus juristischer Sicht, aber gerade nicht da. Es sei allerdings auch nicht verschweigen, dass gerade solche Entscheidungssituationen (im Rahmen der Katastrophenmedizin) schon längst durch den Gesetzgeber geregelt hätten werden können. Aber „hätte, könnte, usw.“ hilft jetzt auch nicht weiter. Der Beitrag der Pin-Up-docs ist gleichwohl sehr lesenswert.

Wir wollen hier nun zwei Fälle einmal kurz etwas näher anschauen.

(1) Es gibt gleichzeitig mehr Patienten im Krankenhaus, die einer intensivmedizinischen Behandlung und Beatmung bedürfen, als es Beatmungskapazitäten vor Ort gibt.

Eine Entscheidung, die möglicherweise der ein oder andere Mediziner bereits schon einmal treffen musste, nämlich z.B. bei einem Massenanfall an Verletzten, wo es weniger Kapazitäten gibt, als Behandlungsbedarf.

Juristisch ist es hier so, dass zwei Handlungspflichten aufeinanderprallen. Anders als es bisweilen in der juristischen Literatur vertreten wird, dass von einem Arzt verlangt werden muss, beide zu retten, gehen wir mit der herrschende Meinung einher (z.B. Prof. Hilgendorf in dem zitierten Artikel, mit weiteren Nachweisen) und sagen ganz klar, das Recht kann nicht Unmögliches, auch nicht von einem Arzt, verlangen.

In diesem Fall muss bzw. kann sich der Arzt – so schwer es auch ist – für einen der beiden Patienten entscheiden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass zwischen den beiden Handlungspflichten keine Unterscheidung gemacht werden kann, die es zu tun gäbe, um zu differenzieren, welche höherwertig ist. Beide begründen sich aus der Garantenpflicht des Arztes (§ 13 StGB) seinem Patienten gegenüber und weisen keine Wertigkeitsdefizite gegenüber einander auf. Insoweit ist es dem Arzt überlassen frei zu entscheiden, welcher er nachkommt. Der Arzt handelt dann aufgrund des Institutes einer rechtfertigenden Pflichtenkollision nicht rechtswidrig. Hinsichtlich der Auswahl des Patienten kann und sollte sich der entscheidende Arzt auf allgemeine Kriterien, u.a. auf eine mögliche Überlebenswahrscheinlichkeit beziehen. Anhaltspunkt hierbei kann die Empfehlung der DIVI und weiterer 6 Fachgesellschaften geben, in welcher Kriterien für die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie aufgestellt worden sind. Natürlich kann dieses Papier dem Entscheider seine Entscheidung nicht abnehmen. Es kann jedoch helfen, den Entscheidungsprozess zu begleiten. Zeitkritische Entscheidungen werden jedoch immer auch aus dem Moment entschieden werden müssen, wobei auch „Kurzschlussentscheidungen“ vermieden werden sollten.

Gerade im Bereich der Katastrophenmedizin und der Frage, wie falsche Triage- und Priorisierungsentscheidungen zu werten sind, was im Übrigen auch bei großen MANV-Lagen der Fall sein kann, sind andere Grundlagen für die Beurteilung zu wählen. „Falsche“ Entscheidungen werden jedoch, rein von der strafrechtlichen Seite aus, immer einem, den Vorsatz ausschließenden Irrtum zugerechnet werden müssen, so dass im Ergebnis dann nicht die Gefahr zu bestehen scheint, im Nachhinein wegen einer vorsätzlichen Straftat verurteilt werden zu können. Hinsichtlich des Fahrlässigkeitsvorwurfes wird in einem solchen Fall dann zu fragen sein, welcher Sorgfalltsmaßstab in dieser Situation anzulegen gewesen wäre. In einer solchen Ausnahmesituation – wie hier jetzt, die epidemische Lage nationaler Tragweite – wird jedoch nicht der Regelfall, als entscheidender Maßstab anzulegen sein, sondern die konkreten, tatsächlich vorherrschenden Umstände, unter den der Arzt zu zu handeln hatte, also z.B. fehlende Geräte, fehlende Ausstattung, lang andauernde Dienste, Stress, Druck us.w (vgl. S. 23 Katastrophenmedizin – Leitfaden für ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 4. Auflage 2006).

(Anmerkung: Nicht gleichwertig wären die Pflichten, wenn z.B. ein Arzt auf dem Weg zu seinem Patienten – der dringend seine Hilfe braucht –, an einem Unfall vorbeikommt. Dann stünde die Garantenpflicht aus § 13 StGB seinem Patienten gegenüber, der allgemeinen Hilfeleistungspflicht aus § 323c StGB dem Unfallopfer entgegen. Hier hätte sich der Arzt dann für seinen Patienten zu entscheiden.)

(2) Ein Arzt muss die Entscheidung treffen, einem beatmeten Patienten das Beatmungsgerät „wegzunehmen“, um es einem anderen Patienten zur Verfügung stellen zu können.

Schwieriger und deutlich unklarer ist es, dass wird man leider sagen müssen, wenn ein Arzt entscheiden muss, dass ein beatmeter Patient von der Beatmungsmaschine genommen werden soll, um einen anderen Patienten beatmen zu können. In diesem Fall kann das zuvor erwähnte Institut der rechtfertigenden Pflichtenkollision nicht herangezogen werden. Dieses gilt nur für Unterlassungsdelikte, also für den Fall das darüber zu entscheiden ist, wie eine Unterlassung (z.B. das Unterlassen einer an sich notwendigen Intubation und Beatmung) strafrechtlich zu bewerten wäre, nicht aber wenn dem zu beurteilenden Sachverhalt (hier, die Abnahme von der Beatmung) ein aktives Handeln zugrunde liegt.

In einem solchen Fall könnte jedoch § 34 StGB als Rechtfertigungsgrund herangezogen werden. Es ist in diesem Zusammenhang durchaus anerkannt, dass die medizinische Dringlichkeit (letztlich also auch die Frage danach, wer eine Behandlung dringender zum „Überleben“ benötigt) als ein notwendiges Auswahlkriterium gesehen und entsprechend gehandelt werden kann (vgl. Prof. Zimmermann in LTO vom 23.03.2020). Es stellt sich hierbei jedoch in aller erster Linie die Frage, ab wann eine derartige Dringlichkeit gegeben, bzw. anzunehmen ist.

Denn, und das muss an dieser Stelle ausdrücklich hervorgehoben werden, der aktive Behandlungsabbruch entgegen des ausdrücklich erklärten, oder mutmaßlich erschlossenen Willen des Patienten, stellt grundsätzlich nach deutschem Recht eine strafbare Tötungshandlung dar. Es müssen mithin ganz klare Mindestanforderungen erfüllt sein, um dem Prinzip einer optimalen, medizinischen Versorgung der Bevölkerung, im Falle mangelnder Ressourcen zu genügen. Welche das sind, lässt sich auch in Anbetracht der Tatsache, dass der Gesetzgeber bisher entsprechende Regeln nicht geschaffen hat, mit Bestimmtheit nicht sagen. Dr. von der Meden entwirf in „Kontrolle in der Ausnahmesituation“ (LTO vom 27.03.2020), Anforderungen, welche den Prozess der Regelfindung, im Rahmen der Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie auch moralisch nachvollziehbar gestallten könnten. Dadurch wäre gerade auch eine unter Umständen schlüssige Darlegung möglich, dass die ethisch und moralisch schwere Abwägungsentscheidung im Rahmen eines fairen Verfahrens abgelaufen und getroffen worden ist. Von der Meden schlägt folgende 8 Punkte vor:

  • Bestimmung einer Einheit, welche Krankenhäuser die Grundlage der Kapazitätsentscheidung bilden.
  • Gewährleisten, dass krankenhausübergreifender Abgleich der Behandlungsressourcen erfolgt.
  • Gewährleisten, dass alle zu berücksichtigenden Patienten in die Abwägungsentscheidung eingeflossen sind.
  • Ausschluss, dass keine Befangenheit vorliegt (z.B. Familie, oder andere persönliche Belange betroffen).
  • Gewährleisten, dass Entscheider nicht Behandler war, um auch eine emotionale Befangenheit auf anderer Ebene auszuschließen, zumindest Einbeziehung weiterer, „neutraler“ Personen in den Entscheiungsprozess.
  • Andauernde Überwachung des Prozesses und ggf. kurzfristige Anpassung und Verbesserung
  • Dokumentation des Prozesses
  • Fortsetzung der begonnen Behandlung, sofern Zweifel an der Entscheidung bestehen.

Welche formalen Anforderungen an das Erfüllen der besagten Punkte zu stellen sind, bleibt offen und es wäre auch in jedem Fall wünschenswert, wenn seitens des Gesetzgebers für klare Fronten gesorgt würde. Dies dürfte jedoch wohl eher Wunschdenken, zumindest derzeit noch, bleiben. Gleichwohl ist es derzeit immer konkreter vorstellbar, dass die hier skizzierten Fallbeispiele, nicht länger nur solche bleiben. Dann kann und würde es zu sehr schnelllebigen Situationen kommen. Unserer Meinung nach dürfte aber jeder Punkt, der den Prozess der Regelfindung objektivierbar darlegt, hilfreich, zumindest auch in juristischer Hinsicht, sein. Absolute Sicherheit wird hierdurch jedoch nicht gegeben werden können.

Lässt sich keine Unterscheidung hinsichtlich der Dringlichkeit zwischen zwei Patienten treffen, sind beide Situationen also gleich kritisch, würde es auf eine ansonsten nicht mögliche Abwägung „Leben gegen Leben“ hinauslaufen. Eine solche Abwägung kann es auf der Grundlage unseres Grundgesetzes jedoch nicht geben, wie dies das Bundesverfassungsgericht mehrfach ganz klar und eindeutig festgestellt hat (1 BvF 1, 2, 3, 4, 5, 6/74; 2 BvF 2/90 und 4, 5/92; 1 BvR 357/05). Eine Beurteilung gem. § 34 StGB wäre dann unter keinen, derzeit denkbaren Umständen möglich. Ein gleichwohl ausgeführte Behandlung, in der oben skizzierten Form, wäre mit immensen strafrechtlichen Risiken für den jeweils Handelnden verbunden, weshalb es inbesondere in Zweifelsfällen immer angeraten ist, die bereits begonnene Behandlung fortzuführen, sofern sie nicht aus anderen Gründen abzubrechen wäre.

In beiden Fällen (1) und (2) ist, dass sei noch angemerkt, eine genaue und ausführliche Dokumentation dringend notwendig und angeraten. Ja, auch in dieser Zeit sollte darauf nicht verzichtet werden. Denn diese Krise wird irgendwann überwunden werden und Menschen werden wieder Zeit haben, Juristen und Gerichte mit Sachverhalten zu beschäftigten.

Die Dokumentation ist in unseren Augen notwendig, um sich sowohl ethisch „rechtfertigen“ zu können, aber auch um mögliche rechtliche Unklarheiten aus dem Weg räumen zu können. Wie zu dokumentieren ist, ist jedoch egal. Bereits 1989 hatte der Bundesgerichtshof klargestellt, dass es nur entscheidend ist, ob ein anderer Arzt die Dokumentation nachvollziehen kann (vgl. BGH VersR 1989, 512). Folglich reicht es, wenn mittels verständlicher und allgemein gültiger Abkürzungen dokumentiert wird. Es muss nicht immer der 10seitige Besinnungsaufsatz sein.

Zivilrechtlich entfallen im Übrigen aus den vorgenannten Gründen in der Regel auch die Ansprüche (vgl. auch S. 63, Katastrophenmedizin – Leitfaden für ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 5. Auflage 2010). Auch hier kann die Empfehlung der DIVI und den anderen Fachgesellschaften als Hilfe herangezogen werden. Die im Übrigen vorgeschlagenen Entscheidungsfaktoren, wie sie von der Meden skizziert, sollten ebenfalls plausibel dokumentiert werden. So können nicht nur Strafverfolgungsrisiken, sondern gerade auch Haftungsrisiken in Zivilprozessen minimiert werden.

Egal in welcher Situation, egal ob wir es mit einer Epidemie oder Pandemie zu tun haben. Egal ob katastrophenmedizinische Regeln eine Rolle spielen oder nicht, was sich nicht verändert, ist die Beachtlichkeit des Patientenwillens. Verweigert dieser im Zustand voller Erklärungsfähigkeit, bzw. hat er im Zustand voller Erklärungsfähigkeit seinen Willen klar gegen entsprechende Maßnahmen geäußert, ist dieser beachtlich. (Wir haben bei den Beiträgen „REANIMATION! Sollen wir anfangen?!“ und „Des Patienten Wille ist sein Himmelreich?!? Transportverweigerung im Rettungsdienst“ uns gerade auch mit der Beachtlichkeit des Patientenwillens auseinandergesetzt.)

Wenn wir nun fast nur die rechtlichen Punkte angeschnitten haben, so haben wir gleichwohl nicht vergessen, dass das was menschlich und ethisch hinter einer solchen Entscheidung steht, eine sehr, sehr große Dimension füllt. Gerade die Nachbearbeitung solcher Entscheidung sollte jeder einzelne gut und begleitet durchführen.

Wir wünschen allen Beteiligten gutes Durchhalten. Bleibt gesund und achtet gerade auch jetzt auf Euch.

In den nächsten Tagen werden wir uns auch noch zu dem Thema des Transportverzichts, also der Situation, dass ein Patient präklinisch zwar den Transport ins Krankenhaus wünscht, wir diesem Wunsch jedoch nicht entsprechen wollen, oder aufgrund entsprechender Ressourcenknappheit nicht können, auseinandersetzen. Dies wird, so steht zumindest zu befürchten, in den nächsten Wochen und Monaten noch wesentlich aktueller und brisanter.

Der Schutz fängt oben an / Weniger ist manchmal doch mehr / An- und Ausziehen von Schutzkleidung

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Unabhängig von Allem, sollte der Schutz vor der Infektion eine hohe Priorität haben und zwar für ALLE.

All die Ärzte, Pflegenden, Rettungsfachpersonal und alle an der Behandlung von #COVID19 Beteiligten, müssen sich in besonderen Maße schützen. Hier gibt es entsprechende persönliche Schutzausrüstung, so zB. auch Atemschutzmasken (FFP Masken).

Atemschutzmasken, als filtrierende Halbmasken (Filtering Face Piece = FFP) sind nach der DIN EN 149 normiert. An dieser Stelle des Textes soll es nun aber nicht um Klassifikationen gehen, es soll auch keine inhaltliche Auseinandersetzung mit der DIN anstehen. An dieser Stelle geht es einzig und allein darum festzuhalten, dass die Gesamtleckage einer Maske u.a. (wohl gemerkt, nicht nur, aber mutmaßlich zu einem sehr hohen Anteil) auch durch die Undichtigkeitsstellen am Gesicht beeinflusst wird (vgl. beispielshaft S1 Leitlinie zur Hygiene in Klinik und Praxis AWMF Nr. 029/32 Stand 2016).

Die Gesichtsform selbst kann der Träger einer Maske, ohne chirurgische und aufwendige Eingriffe nicht beeinflussen. Was der Träger allerdings ganz leicht und einfacht beeinflussen kann, ist den Bartwuchs und zwar den, im Bereich der Dichtlinie zwischen Maske und Gesicht. Die erwartete Schutzwirkung kann nämlich in diesen Fällen nicht erreicht werden (Anhang 7 TRBA 250). Hieraus wird deutlich, dass ein ausreichender Schutz immer nur dann erzielt werden kann, wenn der Träger auf einen Bart verzichtet, oder diesen regelmäßig rasiert.

Daher kann, nein, daher muss es konsequenterweise heißen, #ShaveAgainstCorona #ShaveForCorona.

Unabhängig von modischen Geschmackfragen, gibt es eben gerade auch hygienische Aspekte, sich den Bart zu rasieren, insbesondere dann, wenn man jetzt quasi täglich gezwungen ist, sich auch mit Atemmasken zu schützen.

Da das Aufsetzen einer Atemschutzmaske jedoch nur ein Teil im Zusammenhang des Infektionsschutzes gegen Corona ist, das richtige An- und Ablegen der übrigen Schutzausrüstung ebenfalls gut bedacht, durchgeführt und vor allem beherrscht werden will, wollen wir auf zwei tolle Schaubilder der Pin-Up-docs verweisen.

https://pin-up-docs.de/wp-content/uploads/2020/03/Schutzausruestung-Flowchart-wei%C3%9F-1.pdf
https://pin-up-docs.de/wp-content/uploads/2020/03/Schutzausruestung-Flowchart-wei%C3%9F-1.pdf

Das Prozedere mag zwar umständlich anmuten,es hat jedoch seinen guten und triftigen Grund. Und der Grund ist, der unverzichtbare Eigenschutz!!! Dieser muss für all diejenigen, die an vorderster Front stehen, aller höchste Priorität haben. Hinter dieser sollte der persönliche Geschmack oder auch das individuelle Modeverständnis zurückstehen. Es geht in aller erster Linie um die eigene Gesundheit, aber auch um die der anderen.

[Anmerkung zum Update 02.04.2020: Das Flowchart wurde durch die Pin-Up-docs auf deren Homepage selbst geändert, da gerade beim Anziehen es deutlich sinnvoll ist, wenn erst Brille und Maske angezogen werden, bevor die Haube übergezogen wird. Beim Ausziehen ergibt sich insoweit die umgekehrte Reihenfolge logischerweise. Die geänderte Reihenfolge beim Anziehen ist konsequent und logisch, da so die Bebänderung von der Maske, durch die Haube geschützt ist. Dies ist gerade in Anbetracht der Tatsache, dass FFPMasken mehrfach verwendet werden sollen, relevant.]

Taschenkarte: Umgang im Einsatz mit dem Stichwort „Atembeschwerden“ #COVID-19

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Geändert, 17.03.2020 6 Uhr 20:

Corona geht an uns nicht spurlos vorbei. Bei allen Turbulenzen ist es gerade unumgänglich, mit Sinn und Verstand zu handeln und nicht kopflos zu werden.

Die Pin-up-docs und die Nerdfallmediziner haben gestern ein tolles Video in einer Co-Produktion rausgebracht.

Haltet euch auch bei beiden immer auf dem Laufenden, die Informationen werden immer wieder sehr gut angepasst und gut aktualisiert, soweit das eben neben dem Berufsalltag funktioniert. Informativ ist vor allem auch der Artikel der Pin-Up-docs COVID-19 – Erste Behandlungsansätze & Studien.

Auch wir wollen nochmals darauf hinweisen, dass eine dynamische Lage sicher immer wieder verändern kann. Daher ist es unumgänglich sich immer wieder neu zu informieren. Auch die jeweils regional geltenden Verfahren sind zu kennen.

Wir haben jetzt in einer Taschenkarte, die aus unserer Sicht für den Einsatz wichtigsten Punkte zusammengefasst, denn gerade in der Präklinik ist es unglaublich wichtig, das zum einen eine vernünftige und gute Patientenversorgung statt findet, zum anderen aber auch jederzeit verantwortungsbewusst mit allen Ressourcen umgegangen wird.

Die Taschenkarten haben wir heute (17.03.2020) geändert . Wir haben das Einsatzstichwort „Atembeschwerden“ gewählt, um die Problematik zu verdeutlichen. Vielen Dank für die Änderungsidee von Jürgen Gollwitzer.

Die Rettungsaffen – Taschenkarte: Umgang im Einsatz mit Stichwort „Atembeschwerden“ #COVID-19 – (png-Datei) Stand-17.03.2020

Die Rettungsaffen – Taschenkarte: Umgang im Einsatz mit Stichwort „Atembeschwerden“ #COVID-19 – (pdf-Datei) Stand-17.03.2020

REMONSTRATION: Wenn Schweigen nicht angeraten ist (Podcast-Folge)

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In der heutige Folge unterhalten wir uns über die Frage, in welchen Situationen man sich gegen eine angewiesene Maßnahme wehren sollte, bzw. dieser widersprechen muss. Es wird meistens dann von Remonstration gesprochen, wenn entweder eine Anweisung bspw. aufgrund mangelnder Ausbildung, Kenntnis oder Fähigkeiten nicht durchgeführt werden kann, oder aber Maßnahmen eines weisungsberechtigten, zumindest einsatzbedingten Vorgesetzten falsch, oder zweifelhaft sind.

ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Remonstration – Wenn Schweigen nicht angeraten ist.

Im Downloadbereich haben wir wieder ein Handout bereitgestellt, eine Kurzzusammenfassung mit ergänzenden Hinweisen. (Download hier: Remonstration: Wenn Schweigen nicht angeraten ist.)

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik. Viel Spaß beim Anhören. Wir würden uns insbesondere darüber freuen, wenn ihr uns Fallschilderungen zukommen lassen würdet.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel? – Blogbeitrag www dierettungsaffen com

BGH, Urteil vom 10.03.1992, AZ VI ZR 64/91

OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.08.2014 –  7 U 248/13

OLG Hamm Urteil vom 16.01.2006 Az. 3 U 207/02

OLG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2007 Az. 8 U 37/05

SEPSIS BRANDGEFÄHRLICH! Auch in der Präklinik?! Die Rettungsaffen im Gespräch mit Dr. Casu (Podcast-Folge)

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Mittlerweile sollte der Mythos „Ihr werdet nie eine Sepsis im Rettungsdienst sehen“ längst aus den meisten Köpfen gestrichen worden sein – zum Glück!!! Wir sprechen in unserer heutigen Podcastfolge mit Dr. Sebastian Casu über das Thema und wollen ein paar Informationen und Gedankenanstöße liefern, gerade in Bezug auf die Präklinik und wünschen Euch viel Spaß beim Anhören. Uns hat es viel Spaß gemacht, danke Dir Sebastian.

ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: SEPSIS BRANDGEFÄHRLICH! Auch in der Präklinik?! Die Rettungsaffen im Gespräch mit Dr. Casu (Podcast-Folge)

Im Downloadbereich haben wir wieder ein Handout bereitgestellt, eine Kurzzusammenfassung mit ergänzenden Hinweisen. (Download hier: SEPSIS BRANDGEFÄHRLICH! AUCH IN DER PRÄKLINIK?!)

Außerdem haben wir eine Taschenkarte erstellt, welche wir hier (Download hier: Taschenkarte Sepsis) bereitstellen. An dieser Stelle nochmals herzlichen Dank an YEMA, dass uns von dort die Erlaubnis erteilt wurde, deren Grafik zu nutzen.

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik. Viel Spaß beim Anhören.

S H O W N O T E S

S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge AWMF-Registernummer: 079 – 001 Langversion 3.0 – 2018

Long B. et al. Pracitical considerations in sepsis resuscitation. J Emerg Med, 2016;

Sepsis Part II – klinisches Management und Fokussuche vom 03.03.2018 – http://www.nerdfallmedizin.de

SepNet Critical Care Trials Group. Incidence of severe sepsis and septic shock in Germanintensive care units: the prospective, multicentre INSEP study. Intensive Care Med 2016; 42:1980-1989 doi:10.1007/s00134-016-4504-3

Effect of a multifaceted educational intervention for anti-infectious measures on sepsis mortality: a cluster randomized trial https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-4782-4

The Mottling Score – Marmorierung in der Sepsis – www,.youngemaustria.org

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) Seymour et al. JAMA 2016;315:762-774

qSOFA, SOFA und Blutlaktat als Prädiktor einer ICU-Aufnahme – http://www.news-papers.eu

The impact of the Sepsis-3 definition on ICU admission of patients with infection

Comparison of SIRS, qSOFA, and NEWS for the early identification of sepsis in the Emergency Department

Mottling score is a strong predictor of 14-day mortality in septic patients whatever vasopressor doses and other tissue perfusion parameters

Infektiologische Notfälle – Fokus Sepsis in Notfallmedizin up2date

S. Casu, D. Häske, F. Herbstreit, P.M. Rath Management der Sepsis: Erstantibiose bereits im Rettungs- und Notarztdienst Pro und Kontra in Notfall und Rettungsmedizin, Band 22 Heft 8 S. 704ff

S. Casu, J. Blau, B. Schempf, D. Häske If you don’t take a temperature, you can’t find a fever in Notfall und Rettungsmedizin, Band 22 Heft S. 509ff.

Sandiumenge A, Diaz E, Bodí M, Rello J (2003) Therapy of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 29(6):876–883.

Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study

Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel?

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Ein immer wiederkehrendes Problem, wann muss man als Notfallsanitäter einer ärztlichen Maßnahme widersprechen, bzw. gibt es Situationen, in denen man verpflichtet sein könnte, einzuschreiten und Maßnahmen verhindern muss?

Das Stichwort in diesem Zusammenhang lautet, wie wohl zu vermuten ist, die Remonstration. Remonstration wird als Gegenvorstellung, als Einwendung, oder auch als Einspruch verstanden. Das Wort entstammt dem lateinischen Wort remonstrare, was soviel bedeutet, wie „wieder zeigen“.

Im Rechtssinn findet die Remonstration beispielsweise im Beamtenrecht in § 63 Abs. BBG (für Bundesbeamte) und in § 36 Abs. 2 BeamtStG (für Landesbeamte) seine Anwendung. Dort heißt es: „Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit dienstlicher Anordnungen haben Beamtinnen und Beamte unverzüglich auf dem Dienstweg geltend zu machen.“ Im Zusammenhang mit der universitären Ausbildung ist die Begrifflichkeit der Remonstration ebenfalls ein feststehender Begriff und dient in der Regel dazu, Gegenvorstellungen zu Prüfungsleistungen zu erheben (als exemplarische Beispiel ein Merkblatt der Universität Bonn)

Im medizinischen Kontext wird meistens dann von Remonstration gesprochen, wenn entweder eine Anweisung bspw. aufgrund mangelnder Ausbildung, Kenntnis oder Fähigkeiten nicht durchgeführt, aber auch dann, wenn bspw. die dem Personal obliegende Pflicht aufgrund fehlender Personalressourcen nicht gewährleistet werden kann (das Stichwort hier lautet „Überlastungsanzeige“).

Hier und heute soll es, wie bereits eingangs aufgeworfen, jedoch um Situationen im präklinischen Alltag gehen. Hier dürften zwei Komplexe eine Rolle spielen. Zum einen die Situation, dass die notärztliche Anweisung wegen fehlender Fähigkeiten des Angewiesenen nicht ausführbar erscheint, zum anderen der Notarzt eine Maßnahme durchführen möchte oder anweist, die fehlerhaft, falsch oder vollständig kontraindiziert ist.

Der erste Fallkomplexe dürfte im Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Maßnahmen bekannt sein. Im Rahmen einer Delegation gibt es unterschiedliche Verantwortlichkeiten. Auf Seiten des Anordnenden dürften insgesamt drei Pflichten zum Tragen kommen: Die Auswahl-, die Anleitungs- und die Überwachungspflicht. Auf Seiten desjenigen, welcher angewiesen wird, also auf Seiten des Angewiesenen, dürften überwiegend zwei Verantwortlichkeiten bestehen:  Die Übernahme- und die Durchführungsverantwortung. Letztere beinhaltet, dass den Durchführende immer die Verantwortung für die rein technisch/fachlich richtige Durchführung trifft, insoweit kann es zu einem Durchführungsverschulden kommen. Dies ist recht eindeutig und bedarf vorliegend hier keiner Erläuterung. Schwieriger ist es indes, den Umfang und die Grenzen der Übernahmeverantwortung zu bestimmen. Liegt diesbezüglich eine Verletzung vor, ist ein Übernahmeverschulden gegeben. (beispielhafte Rechtsprechung zum Übernahme- und Durchführungsverschulden, OLG Stuttgart Az.:14 U 3/92; OLG Köln Az.: 27 U 103/91 oder BGH Az.: VI ZR 64/91).

Die Übernahmeverantwortung (im Bereich der Delegation von ärztlichen Maßnahmen auf nicht-ärztliches Fachpersonal) wird an drei Voraussetzungen zu knüpfen sein: (1) Es darf nicht den Kernbereich ärztlicher Tätigkeit umfassen (z.B. Todesfeststellung, oder unserer Auffassung nach auch die Betäubungsmittelgabe ohne vorherige, persönliche ärztliche Indikationsstellung, vgl. Rechtsprechung zu § 13 BtMG); (2) der Angewiesene muss für die konkrete Tätigkeit ausreichend ausgebildet und angeleitet sein (z.B. fehlende Einweisung nach MPG, oder Ähnliches ohne entsprechende Anleitung oder Schulung) ; (3) der Angewiesene muss sich auch subjektiv in der Situation und auch allgemein in der Lage fühlen, die angewiesene Tätigkeit auszuführen („kein Bock haben“ dürfte wohl nicht ausreichen, aber möglicherweise ein „sich nicht in der Lage fühlen“, wegen psychischer oder physischer Umstände). Hinsichtlich (1) dürfte den Notfallsanitäter wohl nur dann eine Remonstrationspflicht treffen, wenn für ihn die fehlerhafte/rechtswidrige Anordnung offensichtlich war oder zumindest hätte sein müssen. Hinsichtlich Nr. (2) und (3) trifft das Personal unmittelbar eine Remonstrationspflicht. Auch das ist im Prinzip relativ klar, wenngleich der Einzelfall immer gesondert zu betrachten ist. Die Grenze einer Arbeitsanweisung und damit u.U. einer verpflichtenden Anweisung an den Arbeitnehmer durch einen weisungsbefugten Vorgesetzten, besteht in der Anweisung einer offensichtlich rechtswidrigen Straftat oder zumindest Ordnungswidrigkeit.

Wenden wir uns dem zweiten Fallkomplex zu; muss ein Notfallsanitäter, ein Rettungsassistent oder sogar ein Rettungssanitäter gegen ein Vorhaben des Notarztes remonstrieren, wenn es diesbezüglich Bedenken gibt? Hier sind nun unterschiedliche Fallvarianten zu bilden: (a) Der Arzt ist unschlüssig oder bleibt untätig, (b) die Maßnahme ist zwar richtig, aber unzureichend (c) die Maßnahme/Anweisung ist zweifelhaft und (d) die Maßnahme/Anweisung des Notarztes ist offensichtlich falsch.

Grundlegend sollte zunächst festgehalten werden, dass auch ein Notfallsanitäter (das gilt auch für den Rettungsassistenten und auch den Rettungssanitäter) ab dem Zeitpunkt, ab dem ein Notarzt an der Einsatzstelle eintrifft, in der Regel an dessen Weisungen gebunden ist (vgl. insoweit vom Grundsatz her OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.08.2014 –  7 U 248/13, beachte aber die Besonderheiten in diesem Fall, dass das OLG von einer privatrechtlichem Tätigwerden der Hilfsorganisation ausgegangen ist und insoweit ein veränderter Haftungsmaßstab zum Tragen kommt). Herausstellen wollen wir hier ganz deutlich, dass das nur für einen im Dienst befindlichen Notarzt gilt. Weder der Arzt im Krankenhaus, noch ein an der Einsatzstelle auftauchender sonstiger Arzt hat dieses Weisungsrecht. Nichts desto trotz sollten deren Hinweise gut bedacht sein, aber das nur am Rande. Allerdings ist die Grenze des Weisungsrechts eines Notarztes immer dann erreicht, wenn das nicht-ärztliche Personal erkennen musste, dass das Vorgehen bzw. die Anweisung des Arztes vollkommen regelwidrig, unverständlich, schlechterdings unvertretbar und mit dem erkennbaren Erfordernis der sofortigen Intervention verbunden ist. (vgl. OLG Karlsruhe -siehe oben-; bgzl. dem Verhältnis der Hebamme und dem geburtsbegleitenden Arzt siehe auch OLG Hamm Urteil vom 16.01.2006 Az. 3 U 207/02 und OLG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2007 Az. 8 U 37/05, die Urteile erfolgten zwar in Bezug auf Hebammen und deren Verhältnis zu geburtsbegleitenden Ärzten, die grundsätzlichen Überlegungen sind jedoch auf präklinische Situationen abdatierbar.).

Fallvariante (a): Das nicht-ärztliche Personal sollte zunächst eine Entscheidung des Notarztes erbitten, bleibt dies erfolglos, wird ein Tätigwerden erforderlich, stellt aber wegen mangelnder Handlung des Weisungsvorgesetzen kein Untergraben der Hierarchie dar. Entsprechende ergriffene und durchgeführte Maßnahmen sollten in jedem Fall durch den Handelnden hinter her nach Grund und Umfang dokumentiert werden.

Fallvariante (b): Hier dürften entsprechende Unterstützungshandlungen notwendig werden, im Übrigen dürften die Maßstäbe zu (a) ergänzend hinzugezogen werden.

Fallvariante (c): Hier sollten in jedem Fall die Bedenken gegen die Maßnahme oder die Anordnung in jedem Fall vorgetragen werden. Bleibt der Notarzt bei seinem ursprünglichen Plan, so ist in jedem Fall eine umfangreiche Dokumentation dessen erforderlich. Beispielsweise im Fall des Vorliegens von Läusen und Flöhen, also dann wenn neben einem ACS auch ein hämorrhagisches neurologisches Geschehen nicht ausgeschlossen werden kann; wenn nun der Notarzt die Anweisung erteilt, ASS und Heparin zu verabreichen, oder es selbst durchführen will, so sollte zwar ausdrücklich und durchaus auch mehrfach auf die Bedenken hingewiesen werden, mit Verhinderungsmaßnahmen sollte jedoch angemessen zurückhaltend umgegangen werden.

Fallvariante (d): In diesen Fällen wird immer eine Remonstrationspflicht anzunehmen sein. Beispielsweise bei einem Patienten im Schock und einem MAD < 60 mmHg sollen nun periphere Vasodilatoren (z.B. Urapidil) verabreicht werden. Da eine solche Situation in der Präklinik in der Regel immer im Rahmen einer Notfallsituation auftritt, wird u.U. auch ein aktiv abwehrendes Verhalten angezeigt sein und zwar immer dann, wenn mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass beim Nichthandeln ein erheblicher Schaden zu erwarten ist. Bleibt eine Remonstration aus, kommt sowohl zivilrechtlich, aber und gerade auch strafrechtlich eine Mitverantwortung in Betracht. Auch wenn das Ergebnis heißen kann, dass man einen „wahnsinnig gewordenen“ Notarzt u.U. mit körperlichem Einsatz an seinem Vorhaben hindern sollte, muss in entsprechenden Situationen immer auch äußerst sensibel gehandelt werden, dh. auch, dass nach Möglichkeit nicht mit der höchsten Stufe der Eskalation begonnen werden sollte.

Wichtig ist im Prinzip in allen Fällen, dass solche Situationen vernünftig und sauber dokumentiert werden. Die weiteren Maßnahmen sind stets situativ und angemessen auszuwählen. Den einen Königsweg, gibt es allerdings kaum.

Vielleicht klarstellend gleich an dieser Stelle: Wir wollen in keiner Weise nun in das Horn stoßen und ein undifferenziertes Ärzte-Bashing betreiben. Fehler passieren überall dort wo Menschen arbeiten und es gibt auf allen Seiten Gute und Schlechte. Dennoch kann es aber auch solche Situationen geben und gerade dann ist es unserer Auffassung nach äußerst wichtig, dass eine grobe Vorstellung von möglichen Handlungsalternativen besteht. Wir möchten jedoch immer für eine diplomatische Lösung plädieren. Denn es bleibt am Ende stets festzustellen, gute präklinische Notfallmedizin ist und bleibt ein Teamsport, wobei Team von seiner Wortbedeutung gemeint ist und nicht als Akronym für „toll ein anderer machts“ verstanden werden sollte. Wird in einem Rettungsteam auch noch CRM gelebt, kann es im Prinzip nicht anders, als funktionieren. Funktioniert es dann mal nicht, hilft auch hier ein gutes und bewährtes Hilfsmittel, die Nachbesprechung.

Was habt ihr für Erfahrungen gemacht? In welchen Fällen hättet ihr gerne remonstriert und habt es vielleicht nicht? Welche Situationen habe ihr erlebt? Wir freuen uns, wenn ihr (nicht-ärztliche und ärztliche Kollegen) uns eure Erfahrungen schildert . Wir wollen zu diesem Thema auch einen Podcast machen und würden uns freuen, eure Fallberichte erzählen zu dürfen (selbstverständlich anonym). Schreibt uns einfach eine Mail an rettungsaffen@gmail.com