Der Patient muss nicht erst aus dem Fenster springen / Suizidalität in der Präklinik

Das ein Notfallmediziner immer auch eine Eierlegendewollmilchsau sein muss, ergibt sich aus der Natur der Sache. Das macht den Bereich so unglaublich reizvoll und spannend, bringt aber auch immer wieder so manche Schwierigkeiten mit sich.

Bisweilen ist man im Rettungsdienst und in der Notfallmedizin mit psychiatrischen Notfällen konfrontiert. Diese müssen nicht immer lebensbedrohlich sein, können es jedoch sehr schnell werden, was rasch vergessen wird. Das Thema Suizid steht hierbei hoch im Kurs. Diese Formulierung soll indes nicht despektierlich wirken, sondern nur verdeutlichen, wie es im rettungsdienstlichen Alltag ist. Dabei ist es immer wieder entscheidend auch darauf hinzuweisen, dass es nicht darum geht, einen Patienten zu seinem Wohl zu zwingen, sondern die Hilfe anzubieten, die er benötigt.

Jeder Mensch hat aber auch das Recht, selbst und frei über sein eigenes Leben zu entscheiden. Der frei verantwortliche Suizid ist damit auch ein Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Dieses setzt jedoch voraus, dass jener dazu auch in der Lage ist, also voll einwilligungsfähig sein muss. Wir hatten uns mit dieser Fragestellung im Zusammenhang mit der Reanimation in unserem Podcast beschäftigt, worauf an dieser Stelle zunächst verwiesen werden soll. Das Selbstbestimmungsrecht eines jeden endet dort, wo andere gefährdet oder selbst in dem eigenen Selbstbestimmungsrecht beeinträchtigt werden.

Das Alarmstichwort „psychischer Ausnahmezustand“ ist oft mit einem gewissen Stereotyp verbunden. Im Einsatzfall sollte jedoch der Blick hierdurch nicht verstellt sein. Dh. aber auch, dass zunächst immer organische Ursachen und Pathomechanismen, welche gewissen Notfallbildern immanent sind, ausgeschlossen werden sollten (wie zB. subcortikale Erkrankungen oder Verletzungen jeglicher Art, aber auch Intoxikationen unterschiedlicher Genese uvm.). Neben akuten Verletzungen und Erkrankungen (internistisch und neurologisch) sind immer auch psychiatrische Untersuchungen/Explorationen/Anamnesen erforderlich. Diese bedürfen zwar im Endeffekt immer auch einer fachärztlichen Vorstellung, müssen jedoch im Allgemeinen auch von allen Ärzten getroffen werden können, zumindest rudimentär und insbesondere in Bezug auf akute Suizidalität. Die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern kommt in einem Verfahren gutachterlich ganz klar zu folgendem Ergebnis:

„Die Prüfung von Suizidalität sei jedoch nicht ausschließlich Psychiatern vorbehalten. Eine entsprechende Exploration sei vielmehr Gegenstand des Staatsexamenswissens. Aus der Sicht ex ante hätten sich angesichts des schweren Suizidversuchs im Vorfeld der Aufnahme deutliche Hinweise für eine Gefährdung ergeben.“

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

„Ein 26-jähriger Patient war bei drogeninduzierter Psychose stationär psychiatrisch behandelt worden. Gleich nach der Entlassung fügte er sich eine Schnittwunde am linken Arm in suizidaler Absicht zu und wurde zur chirurgischen Versorgung der Chirurgischen Abteilung einer Klinik der Akut- und Regelversorgung zugeführt. Dort wurde er nach akuter Suizidalität befragt. Er verneinte zu diesem Zeitpunkt suizidale Absichten und wurde aufgefordert, sich zu melden, falls es ihm psychisch schlechter gehe. Nach operativer Versorgung verblieb der Patient über Nacht im Aufwachraum. Ab 0.30 Uhr klagte er wiederholt über psychische Probleme und verlangte nach Hilfe. Das betreuende Pflegepersonal erlebte den Patienten als psychisch stark angeschlagen und verständigte den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Die Pflege dokumentierte um 1.30 Uhr nachts wörtlich: „keine Reaktion ärztlicherseits erfolgt, Ignoranz der Problematik.“ Der Oberarzt wurde am Morgen gebeten, den Patienten deshalb möglichst früh zu visitieren. Um 9.15 Uhr wurde festgehalten, dass der Patient sehr wortkarg gewesen sei. Weitere Angaben zum psychischen Zustand wurden nicht dokumentiert. Der Patient solle im Aufwachraum bleiben. Unmittelbar darauf öffnete der Patient ein Fenster und sprang hinaus. Beim Sturz zog er sich ein epidurales Hämatom zu, das in einer Notfalloperation entlastet wurde. Dazu kamen ein mittelschweres gedecktes Schädel-Hirn-Trauma mit Kontusionsblutung, ein traumatisches Querschnittsyndrom ab C5 bei HWK-7-Luxationsfraktur, eine Orbitadach- und Seitenwandfraktur und ein Thoraxtrauma mit Brustbeinfraktur.“

Der komplette Fallbericht findet sich zum nachlesen hier.

Auch wenn dieser Sachverhalt eine klinische Situation zum Gegenstand hatte, lassen sich unserer Auffassung nach jedoch für die Präklinik einige, wichtige Schlüsse ziehen:

  • Suizidalität ist immer ernst zu nehmen und anamnestisch abzuklären.
  • Psychische Ausnahmezustände müssen sich nicht zwingend durch fulminante Suizidhandlungen zeigen. Sie sind vielmehr in vielen Fällen differenzialdiagnostisch mit in Betracht zu ziehen.
  • Abzuklären ist auch immer wieder, inwieweit ein Patient einwilligungsfähig ist, bzw. ob nicht doch eine erhebliche Einschränkung der Einsichts- und Urteilfähigkeit angenommen werden muss.
  • Zu berücksichtigen sind nicht nur die Angaben eines Patienten, sondern alle Umstände.
  • Ergebnisse sind zu dokumentieren.
  • Entsprechende Befunde sind auch im Rahmen einer Akutbehandlung immer wieder neu zu erheben.

Hinsichtlich der Dokumentation durch das Pflegepersonal – in dem oben zitierten Verfahren – ist zu vermerken, dass diese vollkommen richtig und konsequent gehandelt haben. Dies ist auch im Rahmen einer möglichen Remonstration von entscheidender Wichtigkeit. Auch hier lassen sich Parallelen in die Präklinik ziehen. Wir wollen an dieser Stelle auf unseren Blogbeitrag und den Podcast zur Frage der Remosntration verweisen. Die Grundsätze sollten immer beachtet werden.

Die Frage, wann eine zwangsweise Unterbringung angezeigt, bzw. indiziert ist und wie damit in der Präklink umgegangen werden kann, werden in weiteren Beiträgen beleuchten und freuen uns auf Eure Ideen, Fragen und insbesondere Erfahrungen. Schreibt uns!

TransportVERZICHT: Unter normalen und besonderen Umständen (Podcast-Folge)

In unserer heutigen Podcast-Folge sprechen wir über das heiße Eisen des Transportverzichts durch den Rettungsdienst. Viel Spaß beim Anhören.

Ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Transportverzicht: Unter normalen und besonderen Umständen April 2020

Wie auch schon bei den letzten Podcastfolgen, haben wir auch dieses Mal ein Handout zu unserem Thema vorbereitet, welches wir Euch gerne zur Verfügung stellen wollen.

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik, sowohl zu unserem Podcast als auch zu unserem Handout.

Die eine oder andere Einschränkung bei der Tonqualität bitten wir zu entschuldigen, hoffen aber dennoch, dass Ihr viel Spaß beim Anhören habt.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Blogbeitrag: „Transportpflicht im Rettungsdienst“ – ein Gastbeitrag bei den Pin-Up-Docs in der Folge vom Januar

titriert“ Vermischtes Januar 2020 – Pin-Up-docs

Handout zu „Transportpflicht bei Transportwunsch im Rettungsdienst?“

About The National Advisory Committee for Aeronautics

Der Münchner NACA-Score, Eine Modifikation des NACA-Score für die präklinische Notfallmedizin, Notfall und Rettungsdienst, 02/2005

Mainz Emergency Evaluation Score (MEES) Notfall & Rettungsmedizin 2, 380–381 (1999)

Utstein-Style 2015 Revised Utstein-Style Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data From Drowning-Related Resuscitation

Blogbeitrag: Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

Die Rettungsaffen – Taschenkarte – Transportverzicht durch den RD (pdf-Datei) Stand 30.03.2020

Checkliste Transportverzicht und -ablehnung Bundesverband ÄLRD

Checkliste: Beförderungsverzicht / Ablehnung durch NotSan, S. 68, Muster-Algorithmen 2020 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG des DBRD

Checkliste 38 – Beförderungsverzicht/ -ablehnung durch Notfallsanitäterlgorithmen, Seite 109 aus Algorithmen für den Rettungsdienst im Land Schleswig-Holstein gemäß §12 Abs. 2 DVO-RDG Herausgegeben von den Trägern des Rettungsdienstes in Schleswig-Holstein

Der Notarzt 2018; 34(04): 176 – 176 DOI: 10.1055/a-0651-4718

Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 4. Auflage, Stand 2006

Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 5. Auflage, Stand 2010

Mediziner für Mediziner GEGEN Covid

Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

Transportverzicht durch den Rettungsdienst als solches, ist ein heißes Eisen, auch ganz ohne COVID19-Pandemie. Es geht nicht darum, dass der Patient eine Mitnahme ins Krankenhaus verweigert, sondern dass der Rettungsdienst einen Transport ins Krankenhaus ablehnt, obgleich ein entsprechender Transportwunsch besteht.

Wir hatten uns bereits im Januar in einem Beitrag, mit dem Thema der Transportpflicht im Rettungsdienst beschäftigt. Ein entsprechender Gastbeitrag bei den Pin-Up-docs gibt es dazu auch, sowie ein kurzes Handout.

Dennoch haben wir uns dem Thema nochmals zugewandt und eine kleine Taschenkarte, als kleine Hilfestellung im Einsatz, kreiert. Über konstruktives Feedback freuen wir uns immer!

Wir möchten aber an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass der Transportverzicht durch den Rettungsdienst immer in Eigenverantwortung geschieht. Allerdings denken wir, dass dort, wo er indiziert ist, auch durchgeführt werden sollte. Es bedarf nur eben einer professionellen Arbeit des Rettungsteams und auch einer sorgfältigen Abwägung, denn kein Einsatz ist wie der anderer. Gleichwohl gibt es genug Einsätze, die nicht im Ansatz als Notfalleinsatz zu deklarieren sind. Hier wollen wir mit unser Taschenkarte ein kleines, weiteres Hilfsmittel zur Verfügung stellen, in welcher, die unserer Auffassung nach wichtigsten und dringensten Punkte zum nachlesen aufgeführt sind.

Wir werden uns in den nächsten Tagen auch mit der Fragestellung auseinandersetzen, was ändert sich, wenn sich im Rahmen der „epidemischen Lage nationaler Tragweite“ auch Rettungsmittel zu einer knappen Ressource entwickeln. Ändern sich dann auch die Kriterien für einen Transportverzicht durch den Rettungsdienst und wie sind die Lagen einzuschätzen, wenn selbst Krankenhäuser und andere geeignete Behandlungseinrichtungen eine medizinische Versorgung nicht mehr durchgehend sicherstellen können? „Wie weit kann und darf selbst der Notarzt im konkreten Einzelfall gehen? Alles Fragen, zu denen wir unsere Meinung auch wieder kompakt zusammen zu fassen wollen.

LEBEN ODER STERBEN LASSEN – Nicht nur eine ethische, sondern gerade eine juristische Fragestellung (Update/Korrekturen)

Dass die „Krise“ gerade allen, Alles abverlangt, dürfte außer Frage stehen und mittlerweile aber auch schon beinahe abgedroschen wirken. Dem einen wird mehr, dem anderen weniger abverlangt.

So müssen sich Ärzte nun auch in Deutschland immer stärker damit auseinandersetzen, was ist, wenn nicht mehr genug Beatmungsbetten da sind. Dies ist sowohl aus ethischen und aus juristischen Aspekten äußerst problematisch und bringt beide Professionen zum Stirn runzeln. Verlässlich wird es derzeit auch keine ernsthaften und bis in jedes Detail belastbaren fachlichen Aussagen geben, weder von der einen, noch von der anderen Seite. Sofern „Sachverständige“ am Schreibtisch meinen, die Weisheit mit Suppenkellen gefressen zu haben und behaupten zu wissen, was richtig und was falsch ist, so mag das für die Theorie, aber keinesfalls für die Praxis gelten. Es dürfte niemanden geben, der eine solche Situation schon miterlebt hat und vermeintlich aus den Vollen schöpfen kann. Jeder ernst zunehmende Experte, wird sich jetzt zurückhalten mit Behauptungen, welches nun der Königsweg sei.

Auch wir wollen nicht behaupten, dass wir „die Lösung“ haben. Jedoch kennen wir die Praxis ebenso, wie die Theorie, hinzu kommt eine gewisse juristische Expertise. Wir wollen nur ein paar Idee aufwerfen, um vielleicht aber auch Mythen aus Halbwahrheiten und Buschfunk einmal in ein anderes Licht zu stellen und andere Aspekten zu beleuchten.

Wir unterstützen die Aussage von Prof. Dr. Dr. Hilgendorf, der vor wenigen Tagen sagte, man dürfe Ärzte jetzt nicht mit Rechtsfragen belasten (hier ). Selbstverständlich kann und darf dies nicht zu einem rechtsfreien Raum führen.

Vielleicht hilft es in diesem Zusammenhang auch einfach einmal die juristische Seite kurz anzuschneiden und schlaglichartig zu beleuchten.

Denn so haben die Pin-Up-docs zwar recht, dass es „keinen Paragraphen“ gibt, welcher einem Mediziner bei einer solch schwierigen Entscheidung hilft. Es ist insoweit eine richtige Konsequenz aus den Erfahrungen es Nationalsozialismuses. Es ist jedoch nicht richtig, wenn man als Arzt davon ausgeht, vollkommen alleine auf juristisch weiten Flur zu stehen. Die Entscheidung, die vielleicht auch schon bald viele Ärzte in Deutschland treffen müssen, ist nicht einfach. Juristisch, ethisch, aber und gerade auch fachlich äußerst anspruchsvoll. Vollständig alleine, steht das ärztliche Personal, zumindest aus juristischer Sicht, aber gerade nicht da. Es sei allerdings auch nicht verschweigen, dass gerade solche Entscheidungssituationen (im Rahmen der Katastrophenmedizin) schon längst durch den Gesetzgeber geregelt hätten werden können. Aber „hätte, könnte, usw.“ hilft jetzt auch nicht weiter. Der Beitrag der Pin-Up-docs ist gleichwohl sehr lesenswert.

Wir wollen hier nun zwei Fälle einmal kurz etwas näher anschauen.

(1) Es gibt gleichzeitig mehr Patienten im Krankenhaus, die einer intensivmedizinischen Behandlung und Beatmung bedürfen, als es Beatmungskapazitäten vor Ort gibt.

Eine Entscheidung, die möglicherweise der ein oder andere Mediziner bereits schon einmal treffen musste, nämlich z.B. bei einem Massenanfall an Verletzten, wo es weniger Kapazitäten gibt, als Behandlungsbedarf.

Juristisch ist es hier so, dass zwei Handlungspflichten aufeinanderprallen. Anders als es bisweilen in der juristischen Literatur vertreten wird, dass von einem Arzt verlangt werden muss, beide zu retten, gehen wir mit der herrschende Meinung einher (z.B. Prof. Hilgendorf in dem zitierten Artikel, mit weiteren Nachweisen) und sagen ganz klar, das Recht kann nicht Unmögliches, auch nicht von einem Arzt, verlangen.

In diesem Fall muss bzw. kann sich der Arzt – so schwer es auch ist – für einen der beiden Patienten entscheiden. Dies ist darauf zurückzuführen, dass zwischen den beiden Handlungspflichten keine Unterscheidung gemacht werden kann, die es zu tun gäbe, um zu differenzieren, welche höherwertig ist. Beide begründen sich aus der Garantenpflicht des Arztes (§ 13 StGB) seinem Patienten gegenüber und weisen keine Wertigkeitsdefizite gegenüber einander auf. Insoweit ist es dem Arzt überlassen frei zu entscheiden, welcher er nachkommt. Der Arzt handelt dann aufgrund des Institutes einer rechtfertigenden Pflichtenkollision nicht rechtswidrig. Hinsichtlich der Auswahl des Patienten kann und sollte sich der entscheidende Arzt auf allgemeine Kriterien, u.a. auf eine mögliche Überlebenswahrscheinlichkeit beziehen. Anhaltspunkt hierbei kann die Empfehlung der DIVI und weiterer 6 Fachgesellschaften geben, in welcher Kriterien für die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie aufgestellt worden sind. Natürlich kann dieses Papier dem Entscheider seine Entscheidung nicht abnehmen. Es kann jedoch helfen, den Entscheidungsprozess zu begleiten. Zeitkritische Entscheidungen werden jedoch immer auch aus dem Moment entschieden werden müssen, wobei auch „Kurzschlussentscheidungen“ vermieden werden sollten.

Gerade im Bereich der Katastrophenmedizin und der Frage, wie falsche Triage- und Priorisierungsentscheidungen zu werten sind, was im Übrigen auch bei großen MANV-Lagen der Fall sein kann, sind andere Grundlagen für die Beurteilung zu wählen. „Falsche“ Entscheidungen werden jedoch, rein von der strafrechtlichen Seite aus, immer einem, den Vorsatz ausschließenden Irrtum zugerechnet werden müssen, so dass im Ergebnis dann nicht die Gefahr zu bestehen scheint, im Nachhinein wegen einer vorsätzlichen Straftat verurteilt werden zu können. Hinsichtlich des Fahrlässigkeitsvorwurfes wird in einem solchen Fall dann zu fragen sein, welcher Sorgfalltsmaßstab in dieser Situation anzulegen gewesen wäre. In einer solchen Ausnahmesituation – wie hier jetzt, die epidemische Lage nationaler Tragweite – wird jedoch nicht der Regelfall, als entscheidender Maßstab anzulegen sein, sondern die konkreten, tatsächlich vorherrschenden Umstände, unter den der Arzt zu zu handeln hatte, also z.B. fehlende Geräte, fehlende Ausstattung, lang andauernde Dienste, Stress, Druck us.w (vgl. S. 23 Katastrophenmedizin – Leitfaden für ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 4. Auflage 2006).

(Anmerkung: Nicht gleichwertig wären die Pflichten, wenn z.B. ein Arzt auf dem Weg zu seinem Patienten – der dringend seine Hilfe braucht –, an einem Unfall vorbeikommt. Dann stünde die Garantenpflicht aus § 13 StGB seinem Patienten gegenüber, der allgemeinen Hilfeleistungspflicht aus § 323c StGB dem Unfallopfer entgegen. Hier hätte sich der Arzt dann für seinen Patienten zu entscheiden.)

(2) Ein Arzt muss die Entscheidung treffen, einem beatmeten Patienten das Beatmungsgerät „wegzunehmen“, um es einem anderen Patienten zur Verfügung stellen zu können.

Schwieriger und deutlich unklarer ist es, dass wird man leider sagen müssen, wenn ein Arzt entscheiden muss, dass ein beatmeter Patient von der Beatmungsmaschine genommen werden soll, um einen anderen Patienten beatmen zu können. In diesem Fall kann das zuvor erwähnte Institut der rechtfertigenden Pflichtenkollision nicht herangezogen werden. Dieses gilt nur für Unterlassungsdelikte, also für den Fall das darüber zu entscheiden ist, wie eine Unterlassung (z.B. das Unterlassen einer an sich notwendigen Intubation und Beatmung) strafrechtlich zu bewerten wäre, nicht aber wenn dem zu beurteilenden Sachverhalt (hier, die Abnahme von der Beatmung) ein aktives Handeln zugrunde liegt.

In einem solchen Fall könnte jedoch § 34 StGB als Rechtfertigungsgrund herangezogen werden. Es ist in diesem Zusammenhang durchaus anerkannt, dass die medizinische Dringlichkeit (letztlich also auch die Frage danach, wer eine Behandlung dringender zum „Überleben“ benötigt) als ein notwendiges Auswahlkriterium gesehen und entsprechend gehandelt werden kann (vgl. Prof. Zimmermann in LTO vom 23.03.2020). Es stellt sich hierbei jedoch in aller erster Linie die Frage, ab wann eine derartige Dringlichkeit gegeben, bzw. anzunehmen ist.

Denn, und das muss an dieser Stelle ausdrücklich hervorgehoben werden, der aktive Behandlungsabbruch entgegen des ausdrücklich erklärten, oder mutmaßlich erschlossenen Willen des Patienten, stellt grundsätzlich nach deutschem Recht eine strafbare Tötungshandlung dar. Es müssen mithin ganz klare Mindestanforderungen erfüllt sein, um dem Prinzip einer optimalen, medizinischen Versorgung der Bevölkerung, im Falle mangelnder Ressourcen zu genügen. Welche das sind, lässt sich auch in Anbetracht der Tatsache, dass der Gesetzgeber bisher entsprechende Regeln nicht geschaffen hat, mit Bestimmtheit nicht sagen. Dr. von der Meden entwirf in „Kontrolle in der Ausnahmesituation“ (LTO vom 27.03.2020), Anforderungen, welche den Prozess der Regelfindung, im Rahmen der Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie auch moralisch nachvollziehbar gestallten könnten. Dadurch wäre gerade auch eine unter Umständen schlüssige Darlegung möglich, dass die ethisch und moralisch schwere Abwägungsentscheidung im Rahmen eines fairen Verfahrens abgelaufen und getroffen worden ist. Von der Meden schlägt folgende 8 Punkte vor:

  • Bestimmung einer Einheit, welche Krankenhäuser die Grundlage der Kapazitätsentscheidung bilden.
  • Gewährleisten, dass krankenhausübergreifender Abgleich der Behandlungsressourcen erfolgt.
  • Gewährleisten, dass alle zu berücksichtigenden Patienten in die Abwägungsentscheidung eingeflossen sind.
  • Ausschluss, dass keine Befangenheit vorliegt (z.B. Familie, oder andere persönliche Belange betroffen).
  • Gewährleisten, dass Entscheider nicht Behandler war, um auch eine emotionale Befangenheit auf anderer Ebene auszuschließen, zumindest Einbeziehung weiterer, „neutraler“ Personen in den Entscheiungsprozess.
  • Andauernde Überwachung des Prozesses und ggf. kurzfristige Anpassung und Verbesserung
  • Dokumentation des Prozesses
  • Fortsetzung der begonnen Behandlung, sofern Zweifel an der Entscheidung bestehen.

Welche formalen Anforderungen an das Erfüllen der besagten Punkte zu stellen sind, bleibt offen und es wäre auch in jedem Fall wünschenswert, wenn seitens des Gesetzgebers für klare Fronten gesorgt würde. Dies dürfte jedoch wohl eher Wunschdenken, zumindest derzeit noch, bleiben. Gleichwohl ist es derzeit immer konkreter vorstellbar, dass die hier skizzierten Fallbeispiele, nicht länger nur solche bleiben. Dann kann und würde es zu sehr schnelllebigen Situationen kommen. Unserer Meinung nach dürfte aber jeder Punkt, der den Prozess der Regelfindung objektivierbar darlegt, hilfreich, zumindest auch in juristischer Hinsicht, sein. Absolute Sicherheit wird hierdurch jedoch nicht gegeben werden können.

Lässt sich keine Unterscheidung hinsichtlich der Dringlichkeit zwischen zwei Patienten treffen, sind beide Situationen also gleich kritisch, würde es auf eine ansonsten nicht mögliche Abwägung „Leben gegen Leben“ hinauslaufen. Eine solche Abwägung kann es auf der Grundlage unseres Grundgesetzes jedoch nicht geben, wie dies das Bundesverfassungsgericht mehrfach ganz klar und eindeutig festgestellt hat (1 BvF 1, 2, 3, 4, 5, 6/74; 2 BvF 2/90 und 4, 5/92; 1 BvR 357/05). Eine Beurteilung gem. § 34 StGB wäre dann unter keinen, derzeit denkbaren Umständen möglich. Ein gleichwohl ausgeführte Behandlung, in der oben skizzierten Form, wäre mit immensen strafrechtlichen Risiken für den jeweils Handelnden verbunden, weshalb es inbesondere in Zweifelsfällen immer angeraten ist, die bereits begonnene Behandlung fortzuführen, sofern sie nicht aus anderen Gründen abzubrechen wäre.

In beiden Fällen (1) und (2) ist, dass sei noch angemerkt, eine genaue und ausführliche Dokumentation dringend notwendig und angeraten. Ja, auch in dieser Zeit sollte darauf nicht verzichtet werden. Denn diese Krise wird irgendwann überwunden werden und Menschen werden wieder Zeit haben, Juristen und Gerichte mit Sachverhalten zu beschäftigten.

Die Dokumentation ist in unseren Augen notwendig, um sich sowohl ethisch „rechtfertigen“ zu können, aber auch um mögliche rechtliche Unklarheiten aus dem Weg räumen zu können. Wie zu dokumentieren ist, ist jedoch egal. Bereits 1989 hatte der Bundesgerichtshof klargestellt, dass es nur entscheidend ist, ob ein anderer Arzt die Dokumentation nachvollziehen kann (vgl. BGH VersR 1989, 512). Folglich reicht es, wenn mittels verständlicher und allgemein gültiger Abkürzungen dokumentiert wird. Es muss nicht immer der 10seitige Besinnungsaufsatz sein.

Zivilrechtlich entfallen im Übrigen aus den vorgenannten Gründen in der Regel auch die Ansprüche (vgl. auch S. 63, Katastrophenmedizin – Leitfaden für ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 5. Auflage 2010). Auch hier kann die Empfehlung der DIVI und den anderen Fachgesellschaften als Hilfe herangezogen werden. Die im Übrigen vorgeschlagenen Entscheidungsfaktoren, wie sie von der Meden skizziert, sollten ebenfalls plausibel dokumentiert werden. So können nicht nur Strafverfolgungsrisiken, sondern gerade auch Haftungsrisiken in Zivilprozessen minimiert werden.

Egal in welcher Situation, egal ob wir es mit einer Epidemie oder Pandemie zu tun haben. Egal ob katastrophenmedizinische Regeln eine Rolle spielen oder nicht, was sich nicht verändert, ist die Beachtlichkeit des Patientenwillens. Verweigert dieser im Zustand voller Erklärungsfähigkeit, bzw. hat er im Zustand voller Erklärungsfähigkeit seinen Willen klar gegen entsprechende Maßnahmen geäußert, ist dieser beachtlich. (Wir haben bei den Beiträgen „REANIMATION! Sollen wir anfangen?!“ und „Des Patienten Wille ist sein Himmelreich?!? Transportverweigerung im Rettungsdienst“ uns gerade auch mit der Beachtlichkeit des Patientenwillens auseinandergesetzt.)

Wenn wir nun fast nur die rechtlichen Punkte angeschnitten haben, so haben wir gleichwohl nicht vergessen, dass das was menschlich und ethisch hinter einer solchen Entscheidung steht, eine sehr, sehr große Dimension füllt. Gerade die Nachbearbeitung solcher Entscheidung sollte jeder einzelne gut und begleitet durchführen.

Wir wünschen allen Beteiligten gutes Durchhalten. Bleibt gesund und achtet gerade auch jetzt auf Euch.

In den nächsten Tagen werden wir uns auch noch zu dem Thema des Transportverzichts, also der Situation, dass ein Patient präklinisch zwar den Transport ins Krankenhaus wünscht, wir diesem Wunsch jedoch nicht entsprechen wollen, oder aufgrund entsprechender Ressourcenknappheit nicht können, auseinandersetzen. Dies wird, so steht zumindest zu befürchten, in den nächsten Wochen und Monaten noch wesentlich aktueller und brisanter.

REMONSTRATION: Wenn Schweigen nicht angeraten ist (Podcast-Folge)

In der heutige Folge unterhalten wir uns über die Frage, in welchen Situationen man sich gegen eine angewiesene Maßnahme wehren sollte, bzw. dieser widersprechen muss. Es wird meistens dann von Remonstration gesprochen, wenn entweder eine Anweisung bspw. aufgrund mangelnder Ausbildung, Kenntnis oder Fähigkeiten nicht durchgeführt werden kann, oder aber Maßnahmen eines weisungsberechtigten, zumindest einsatzbedingten Vorgesetzten falsch, oder zweifelhaft sind.

ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Remonstration – Wenn Schweigen nicht angeraten ist.

Im Downloadbereich haben wir wieder ein Handout bereitgestellt, eine Kurzzusammenfassung mit ergänzenden Hinweisen. (Download hier: Remonstration: Wenn Schweigen nicht angeraten ist.)

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik. Viel Spaß beim Anhören. Wir würden uns insbesondere darüber freuen, wenn ihr uns Fallschilderungen zukommen lassen würdet.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel? – Blogbeitrag www dierettungsaffen com

BGH, Urteil vom 10.03.1992, AZ VI ZR 64/91

OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.08.2014 –  7 U 248/13

OLG Hamm Urteil vom 16.01.2006 Az. 3 U 207/02

OLG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2007 Az. 8 U 37/05

Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel?

Ein immer wiederkehrendes Problem, wann muss man als Notfallsanitäter einer ärztlichen Maßnahme widersprechen, bzw. gibt es Situationen, in denen man verpflichtet sein könnte, einzuschreiten und Maßnahmen verhindern muss?

Das Stichwort in diesem Zusammenhang lautet, wie wohl zu vermuten ist, die Remonstration. Remonstration wird als Gegenvorstellung, als Einwendung, oder auch als Einspruch verstanden. Das Wort entstammt dem lateinischen Wort remonstrare, was soviel bedeutet, wie „wieder zeigen“.

Im Rechtssinn findet die Remonstration beispielsweise im Beamtenrecht in § 63 Abs. BBG (für Bundesbeamte) und in § 36 Abs. 2 BeamtStG (für Landesbeamte) seine Anwendung. Dort heißt es: „Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit dienstlicher Anordnungen haben Beamtinnen und Beamte unverzüglich auf dem Dienstweg geltend zu machen.“ Im Zusammenhang mit der universitären Ausbildung ist die Begrifflichkeit der Remonstration ebenfalls ein feststehender Begriff und dient in der Regel dazu, Gegenvorstellungen zu Prüfungsleistungen zu erheben (als exemplarische Beispiel ein Merkblatt der Universität Bonn)

Im medizinischen Kontext wird meistens dann von Remonstration gesprochen, wenn entweder eine Anweisung bspw. aufgrund mangelnder Ausbildung, Kenntnis oder Fähigkeiten nicht durchgeführt, aber auch dann, wenn bspw. die dem Personal obliegende Pflicht aufgrund fehlender Personalressourcen nicht gewährleistet werden kann (das Stichwort hier lautet „Überlastungsanzeige“).

Hier und heute soll es, wie bereits eingangs aufgeworfen, jedoch um Situationen im präklinischen Alltag gehen. Hier dürften zwei Komplexe eine Rolle spielen. Zum einen die Situation, dass die notärztliche Anweisung wegen fehlender Fähigkeiten des Angewiesenen nicht ausführbar erscheint, zum anderen der Notarzt eine Maßnahme durchführen möchte oder anweist, die fehlerhaft, falsch oder vollständig kontraindiziert ist.

Der erste Fallkomplexe dürfte im Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Maßnahmen bekannt sein. Im Rahmen einer Delegation gibt es unterschiedliche Verantwortlichkeiten. Auf Seiten des Anordnenden dürften insgesamt drei Pflichten zum Tragen kommen: Die Auswahl-, die Anleitungs- und die Überwachungspflicht. Auf Seiten desjenigen, welcher angewiesen wird, also auf Seiten des Angewiesenen, dürften überwiegend zwei Verantwortlichkeiten bestehen:  Die Übernahme- und die Durchführungsverantwortung. Letztere beinhaltet, dass den Durchführende immer die Verantwortung für die rein technisch/fachlich richtige Durchführung trifft, insoweit kann es zu einem Durchführungsverschulden kommen. Dies ist recht eindeutig und bedarf vorliegend hier keiner Erläuterung. Schwieriger ist es indes, den Umfang und die Grenzen der Übernahmeverantwortung zu bestimmen. Liegt diesbezüglich eine Verletzung vor, ist ein Übernahmeverschulden gegeben. (beispielhafte Rechtsprechung zum Übernahme- und Durchführungsverschulden, OLG Stuttgart Az.:14 U 3/92; OLG Köln Az.: 27 U 103/91 oder BGH Az.: VI ZR 64/91).

Die Übernahmeverantwortung (im Bereich der Delegation von ärztlichen Maßnahmen auf nicht-ärztliches Fachpersonal) wird an drei Voraussetzungen zu knüpfen sein: (1) Es darf nicht den Kernbereich ärztlicher Tätigkeit umfassen (z.B. Todesfeststellung, oder unserer Auffassung nach auch die Betäubungsmittelgabe ohne vorherige, persönliche ärztliche Indikationsstellung, vgl. Rechtsprechung zu § 13 BtMG); (2) der Angewiesene muss für die konkrete Tätigkeit ausreichend ausgebildet und angeleitet sein (z.B. fehlende Einweisung nach MPG, oder Ähnliches ohne entsprechende Anleitung oder Schulung) ; (3) der Angewiesene muss sich auch subjektiv in der Situation und auch allgemein in der Lage fühlen, die angewiesene Tätigkeit auszuführen („kein Bock haben“ dürfte wohl nicht ausreichen, aber möglicherweise ein „sich nicht in der Lage fühlen“, wegen psychischer oder physischer Umstände). Hinsichtlich (1) dürfte den Notfallsanitäter wohl nur dann eine Remonstrationspflicht treffen, wenn für ihn die fehlerhafte/rechtswidrige Anordnung offensichtlich war oder zumindest hätte sein müssen. Hinsichtlich Nr. (2) und (3) trifft das Personal unmittelbar eine Remonstrationspflicht. Auch das ist im Prinzip relativ klar, wenngleich der Einzelfall immer gesondert zu betrachten ist. Die Grenze einer Arbeitsanweisung und damit u.U. einer verpflichtenden Anweisung an den Arbeitnehmer durch einen weisungsbefugten Vorgesetzten, besteht in der Anweisung einer offensichtlich rechtswidrigen Straftat oder zumindest Ordnungswidrigkeit.

Wenden wir uns dem zweiten Fallkomplex zu; muss ein Notfallsanitäter, ein Rettungsassistent oder sogar ein Rettungssanitäter gegen ein Vorhaben des Notarztes remonstrieren, wenn es diesbezüglich Bedenken gibt? Hier sind nun unterschiedliche Fallvarianten zu bilden: (a) Der Arzt ist unschlüssig oder bleibt untätig, (b) die Maßnahme ist zwar richtig, aber unzureichend (c) die Maßnahme/Anweisung ist zweifelhaft und (d) die Maßnahme/Anweisung des Notarztes ist offensichtlich falsch.

Grundlegend sollte zunächst festgehalten werden, dass auch ein Notfallsanitäter (das gilt auch für den Rettungsassistenten und auch den Rettungssanitäter) ab dem Zeitpunkt, ab dem ein Notarzt an der Einsatzstelle eintrifft, in der Regel an dessen Weisungen gebunden ist (vgl. insoweit vom Grundsatz her OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.08.2014 –  7 U 248/13, beachte aber die Besonderheiten in diesem Fall, dass das OLG von einer privatrechtlichem Tätigwerden der Hilfsorganisation ausgegangen ist und insoweit ein veränderter Haftungsmaßstab zum Tragen kommt). Herausstellen wollen wir hier ganz deutlich, dass das nur für einen im Dienst befindlichen Notarzt gilt. Weder der Arzt im Krankenhaus, noch ein an der Einsatzstelle auftauchender sonstiger Arzt hat dieses Weisungsrecht. Nichts desto trotz sollten deren Hinweise gut bedacht sein, aber das nur am Rande. Allerdings ist die Grenze des Weisungsrechts eines Notarztes immer dann erreicht, wenn das nicht-ärztliche Personal erkennen musste, dass das Vorgehen bzw. die Anweisung des Arztes vollkommen regelwidrig, unverständlich, schlechterdings unvertretbar und mit dem erkennbaren Erfordernis der sofortigen Intervention verbunden ist. (vgl. OLG Karlsruhe -siehe oben-; bgzl. dem Verhältnis der Hebamme und dem geburtsbegleitenden Arzt siehe auch OLG Hamm Urteil vom 16.01.2006 Az. 3 U 207/02 und OLG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2007 Az. 8 U 37/05, die Urteile erfolgten zwar in Bezug auf Hebammen und deren Verhältnis zu geburtsbegleitenden Ärzten, die grundsätzlichen Überlegungen sind jedoch auf präklinische Situationen abdatierbar.).

Fallvariante (a): Das nicht-ärztliche Personal sollte zunächst eine Entscheidung des Notarztes erbitten, bleibt dies erfolglos, wird ein Tätigwerden erforderlich, stellt aber wegen mangelnder Handlung des Weisungsvorgesetzen kein Untergraben der Hierarchie dar. Entsprechende ergriffene und durchgeführte Maßnahmen sollten in jedem Fall durch den Handelnden hinter her nach Grund und Umfang dokumentiert werden.

Fallvariante (b): Hier dürften entsprechende Unterstützungshandlungen notwendig werden, im Übrigen dürften die Maßstäbe zu (a) ergänzend hinzugezogen werden.

Fallvariante (c): Hier sollten in jedem Fall die Bedenken gegen die Maßnahme oder die Anordnung in jedem Fall vorgetragen werden. Bleibt der Notarzt bei seinem ursprünglichen Plan, so ist in jedem Fall eine umfangreiche Dokumentation dessen erforderlich. Beispielsweise im Fall des Vorliegens von Läusen und Flöhen, also dann wenn neben einem ACS auch ein hämorrhagisches neurologisches Geschehen nicht ausgeschlossen werden kann; wenn nun der Notarzt die Anweisung erteilt, ASS und Heparin zu verabreichen, oder es selbst durchführen will, so sollte zwar ausdrücklich und durchaus auch mehrfach auf die Bedenken hingewiesen werden, mit Verhinderungsmaßnahmen sollte jedoch angemessen zurückhaltend umgegangen werden.

Fallvariante (d): In diesen Fällen wird immer eine Remonstrationspflicht anzunehmen sein. Beispielsweise bei einem Patienten im Schock und einem MAD < 60 mmHg sollen nun periphere Vasodilatoren (z.B. Urapidil) verabreicht werden. Da eine solche Situation in der Präklinik in der Regel immer im Rahmen einer Notfallsituation auftritt, wird u.U. auch ein aktiv abwehrendes Verhalten angezeigt sein und zwar immer dann, wenn mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass beim Nichthandeln ein erheblicher Schaden zu erwarten ist. Bleibt eine Remonstration aus, kommt sowohl zivilrechtlich, aber und gerade auch strafrechtlich eine Mitverantwortung in Betracht. Auch wenn das Ergebnis heißen kann, dass man einen „wahnsinnig gewordenen“ Notarzt u.U. mit körperlichem Einsatz an seinem Vorhaben hindern sollte, muss in entsprechenden Situationen immer auch äußerst sensibel gehandelt werden, dh. auch, dass nach Möglichkeit nicht mit der höchsten Stufe der Eskalation begonnen werden sollte.

Wichtig ist im Prinzip in allen Fällen, dass solche Situationen vernünftig und sauber dokumentiert werden. Die weiteren Maßnahmen sind stets situativ und angemessen auszuwählen. Den einen Königsweg, gibt es allerdings kaum.

Vielleicht klarstellend gleich an dieser Stelle: Wir wollen in keiner Weise nun in das Horn stoßen und ein undifferenziertes Ärzte-Bashing betreiben. Fehler passieren überall dort wo Menschen arbeiten und es gibt auf allen Seiten Gute und Schlechte. Dennoch kann es aber auch solche Situationen geben und gerade dann ist es unserer Auffassung nach äußerst wichtig, dass eine grobe Vorstellung von möglichen Handlungsalternativen besteht. Wir möchten jedoch immer für eine diplomatische Lösung plädieren. Denn es bleibt am Ende stets festzustellen, gute präklinische Notfallmedizin ist und bleibt ein Teamsport, wobei Team von seiner Wortbedeutung gemeint ist und nicht als Akronym für „toll ein anderer machts“ verstanden werden sollte. Wird in einem Rettungsteam auch noch CRM gelebt, kann es im Prinzip nicht anders, als funktionieren. Funktioniert es dann mal nicht, hilft auch hier ein gutes und bewährtes Hilfsmittel, die Nachbesprechung.

Was habt ihr für Erfahrungen gemacht? In welchen Fällen hättet ihr gerne remonstriert und habt es vielleicht nicht? Welche Situationen habe ihr erlebt? Wir freuen uns, wenn ihr (nicht-ärztliche und ärztliche Kollegen) uns eure Erfahrungen schildert . Wir wollen zu diesem Thema auch einen Podcast machen und würden uns freuen, eure Fallberichte erzählen zu dürfen (selbstverständlich anonym). Schreibt uns einfach eine Mail an rettungsaffen@gmail.com

„Transportpflicht im Rettungsdienst“ – ein Gastbeitrag bei den Pin-Up-Docs in der Folge vom Januar

Zu der Frage, muss ein Patient mitgenommen werden, nur weil er dies möchte, besteht also eine generelle Transportpflicht im Rettungsdienst, haben wir in einem Gastbeitrag, in dem aktuellen Podcast der Pin-Up-Docs (12. Folge), Stellung bezogen. Hört einfach rein.

Titriert Vermischtes Januar 2020 (u.a. mit unserem Gastbeitrag)

Podcast Januar 2020 – Folge 12 (wir empfehlen aber auch den ganzen Beitrag)

Die unserer Meinung nach wichtigsten Punkte, haben wir in einem kleinen Handout zusammengefasst. Für das Handout, einfach hier klicken.

Außerdem haben wir uns zu dem immer wieder diskutierten Thema, welche Behandlungseinrichtung, bzw. welches Krankenhaus ist im Einzelfall anzufahren, ebenfalls geäußert.

An dieser Stelle spoilern wir: Das was „faule und/oder unwissende“ Kollegen (ob ärztlich oder nicht-ärztlich) mitunter gerne mal sagen, dass man verpflichtet sei, dass „nächstgelegene“ Krankenhaus anzufahren, ist, außer man arbeitet in Schleswig-Hollstein oder Mecklenburg-Vorpommern, schlichtweg falsch. Manch einer mag es behaupten, weil er es nicht besser weiß, manch einer lügt aber ganz bewusst, weil man schneller wieder auf dem Sofa sein möchte. Denn außer in den beiden Bundesländern, ist in den Rettungsdienstgesetzen der Länder, nur vorgeschrieben, dass eine „geeignete“ Behandlungseinrichtung anzufahren ist.

Dies bezieht sich insoweit natürlich in erster Linie nur auf Primäreinsätze. Das Transportziel bei Sekundäreinsätzen wird hingegen i.d.R. durch die ärztliche Transportverordnung vorgegeben.

Nachtrag: Sofern hier von „Krankenhaus“ gesprochen wird, bezieht sich dies auf die „Realität“. Tatsächlich ist es jedoch so, dass die Rettungsdienstgesetze nicht von einem Krankenhaus sprechen, sondern von einer Behandlungseinrichtung, dh. im Einzelfall kommen also mehrere Transportziele u.U. in Betracht. Näheres in dem oben verlinkten Gastbeitrag.