Der Patient muss nicht erst aus dem Fenster springen / Suizidalität in der Präklinik

Das ein Notfallmediziner immer auch eine Eierlegendewollmilchsau sein muss, ergibt sich aus der Natur der Sache. Das macht den Bereich so unglaublich reizvoll und spannend, bringt aber auch immer wieder so manche Schwierigkeiten mit sich.

Bisweilen ist man im Rettungsdienst und in der Notfallmedizin mit psychiatrischen Notfällen konfrontiert. Diese müssen nicht immer lebensbedrohlich sein, können es jedoch sehr schnell werden, was rasch vergessen wird. Das Thema Suizid steht hierbei hoch im Kurs. Diese Formulierung soll indes nicht despektierlich wirken, sondern nur verdeutlichen, wie es im rettungsdienstlichen Alltag ist. Dabei ist es immer wieder entscheidend auch darauf hinzuweisen, dass es nicht darum geht, einen Patienten zu seinem Wohl zu zwingen, sondern die Hilfe anzubieten, die er benötigt.

Jeder Mensch hat aber auch das Recht, selbst und frei über sein eigenes Leben zu entscheiden. Der frei verantwortliche Suizid ist damit auch ein Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Dieses setzt jedoch voraus, dass jener dazu auch in der Lage ist, also voll einwilligungsfähig sein muss. Wir hatten uns mit dieser Fragestellung im Zusammenhang mit der Reanimation in unserem Podcast beschäftigt, worauf an dieser Stelle zunächst verwiesen werden soll. Das Selbstbestimmungsrecht eines jeden endet dort, wo andere gefährdet oder selbst in dem eigenen Selbstbestimmungsrecht beeinträchtigt werden.

Das Alarmstichwort „psychischer Ausnahmezustand“ ist oft mit einem gewissen Stereotyp verbunden. Im Einsatzfall sollte jedoch der Blick hierdurch nicht verstellt sein. Dh. aber auch, dass zunächst immer organische Ursachen und Pathomechanismen, welche gewissen Notfallbildern immanent sind, ausgeschlossen werden sollten (wie zB. subcortikale Erkrankungen oder Verletzungen jeglicher Art, aber auch Intoxikationen unterschiedlicher Genese uvm.). Neben akuten Verletzungen und Erkrankungen (internistisch und neurologisch) sind immer auch psychiatrische Untersuchungen/Explorationen/Anamnesen erforderlich. Diese bedürfen zwar im Endeffekt immer auch einer fachärztlichen Vorstellung, müssen jedoch im Allgemeinen auch von allen Ärzten getroffen werden können, zumindest rudimentär und insbesondere in Bezug auf akute Suizidalität. Die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern kommt in einem Verfahren gutachterlich ganz klar zu folgendem Ergebnis:

„Die Prüfung von Suizidalität sei jedoch nicht ausschließlich Psychiatern vorbehalten. Eine entsprechende Exploration sei vielmehr Gegenstand des Staatsexamenswissens. Aus der Sicht ex ante hätten sich angesichts des schweren Suizidversuchs im Vorfeld der Aufnahme deutliche Hinweise für eine Gefährdung ergeben.“

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde:

„Ein 26-jähriger Patient war bei drogeninduzierter Psychose stationär psychiatrisch behandelt worden. Gleich nach der Entlassung fügte er sich eine Schnittwunde am linken Arm in suizidaler Absicht zu und wurde zur chirurgischen Versorgung der Chirurgischen Abteilung einer Klinik der Akut- und Regelversorgung zugeführt. Dort wurde er nach akuter Suizidalität befragt. Er verneinte zu diesem Zeitpunkt suizidale Absichten und wurde aufgefordert, sich zu melden, falls es ihm psychisch schlechter gehe. Nach operativer Versorgung verblieb der Patient über Nacht im Aufwachraum. Ab 0.30 Uhr klagte er wiederholt über psychische Probleme und verlangte nach Hilfe. Das betreuende Pflegepersonal erlebte den Patienten als psychisch stark angeschlagen und verständigte den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Die Pflege dokumentierte um 1.30 Uhr nachts wörtlich: „keine Reaktion ärztlicherseits erfolgt, Ignoranz der Problematik.“ Der Oberarzt wurde am Morgen gebeten, den Patienten deshalb möglichst früh zu visitieren. Um 9.15 Uhr wurde festgehalten, dass der Patient sehr wortkarg gewesen sei. Weitere Angaben zum psychischen Zustand wurden nicht dokumentiert. Der Patient solle im Aufwachraum bleiben. Unmittelbar darauf öffnete der Patient ein Fenster und sprang hinaus. Beim Sturz zog er sich ein epidurales Hämatom zu, das in einer Notfalloperation entlastet wurde. Dazu kamen ein mittelschweres gedecktes Schädel-Hirn-Trauma mit Kontusionsblutung, ein traumatisches Querschnittsyndrom ab C5 bei HWK-7-Luxationsfraktur, eine Orbitadach- und Seitenwandfraktur und ein Thoraxtrauma mit Brustbeinfraktur.“

Der komplette Fallbericht findet sich zum nachlesen hier.

Auch wenn dieser Sachverhalt eine klinische Situation zum Gegenstand hatte, lassen sich unserer Auffassung nach jedoch für die Präklinik einige, wichtige Schlüsse ziehen:

  • Suizidalität ist immer ernst zu nehmen und anamnestisch abzuklären.
  • Psychische Ausnahmezustände müssen sich nicht zwingend durch fulminante Suizidhandlungen zeigen. Sie sind vielmehr in vielen Fällen differenzialdiagnostisch mit in Betracht zu ziehen.
  • Abzuklären ist auch immer wieder, inwieweit ein Patient einwilligungsfähig ist, bzw. ob nicht doch eine erhebliche Einschränkung der Einsichts- und Urteilfähigkeit angenommen werden muss.
  • Zu berücksichtigen sind nicht nur die Angaben eines Patienten, sondern alle Umstände.
  • Ergebnisse sind zu dokumentieren.
  • Entsprechende Befunde sind auch im Rahmen einer Akutbehandlung immer wieder neu zu erheben.

Hinsichtlich der Dokumentation durch das Pflegepersonal – in dem oben zitierten Verfahren – ist zu vermerken, dass diese vollkommen richtig und konsequent gehandelt haben. Dies ist auch im Rahmen einer möglichen Remonstration von entscheidender Wichtigkeit. Auch hier lassen sich Parallelen in die Präklinik ziehen. Wir wollen an dieser Stelle auf unseren Blogbeitrag und den Podcast zur Frage der Remosntration verweisen. Die Grundsätze sollten immer beachtet werden.

Die Frage, wann eine zwangsweise Unterbringung angezeigt, bzw. indiziert ist und wie damit in der Präklink umgegangen werden kann, werden in weiteren Beiträgen beleuchten und freuen uns auf Eure Ideen, Fragen und insbesondere Erfahrungen. Schreibt uns!

TransportVERZICHT: Unter normalen und besonderen Umständen (Podcast-Folge)

In unserer heutigen Podcast-Folge sprechen wir über das heiße Eisen des Transportverzichts durch den Rettungsdienst. Viel Spaß beim Anhören.

Ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Transportverzicht: Unter normalen und besonderen Umständen April 2020

Wie auch schon bei den letzten Podcastfolgen, haben wir auch dieses Mal ein Handout zu unserem Thema vorbereitet, welches wir Euch gerne zur Verfügung stellen wollen.

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik, sowohl zu unserem Podcast als auch zu unserem Handout.

Die eine oder andere Einschränkung bei der Tonqualität bitten wir zu entschuldigen, hoffen aber dennoch, dass Ihr viel Spaß beim Anhören habt.

Dieser und die anderen Podcastbeiträge können auch ganz bequem über Spotify und Apple-Podcast angehört werden.

S H O W N O T E S

Blogbeitrag: „Transportpflicht im Rettungsdienst“ – ein Gastbeitrag bei den Pin-Up-Docs in der Folge vom Januar

titriert“ Vermischtes Januar 2020 – Pin-Up-docs

Handout zu „Transportpflicht bei Transportwunsch im Rettungsdienst?“

About The National Advisory Committee for Aeronautics

Der Münchner NACA-Score, Eine Modifikation des NACA-Score für die präklinische Notfallmedizin, Notfall und Rettungsdienst, 02/2005

Mainz Emergency Evaluation Score (MEES) Notfall & Rettungsmedizin 2, 380–381 (1999)

Utstein-Style 2015 Revised Utstein-Style Recommended Guidelines for Uniform Reporting of Data From Drowning-Related Resuscitation

Blogbeitrag: Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

Die Rettungsaffen – Taschenkarte – Transportverzicht durch den RD (pdf-Datei) Stand 30.03.2020

Checkliste Transportverzicht und -ablehnung Bundesverband ÄLRD

Checkliste: Beförderungsverzicht / Ablehnung durch NotSan, S. 68, Muster-Algorithmen 2020 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG des DBRD

Checkliste 38 – Beförderungsverzicht/ -ablehnung durch Notfallsanitäterlgorithmen, Seite 109 aus Algorithmen für den Rettungsdienst im Land Schleswig-Holstein gemäß §12 Abs. 2 DVO-RDG Herausgegeben von den Trägern des Rettungsdienstes in Schleswig-Holstein

Der Notarzt 2018; 34(04): 176 – 176 DOI: 10.1055/a-0651-4718

Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 4. Auflage, Stand 2006

Katastrophenmedizin – Leitfaden für die ärztliche Versorgung im Katastrophenfall 5. Auflage, Stand 2010

Mediziner für Mediziner GEGEN Covid

Transportverzicht durch den Rettungsdienst – eine Taschenkarte als Hilfestellung

Transportverzicht durch den Rettungsdienst als solches, ist ein heißes Eisen, auch ganz ohne COVID19-Pandemie. Es geht nicht darum, dass der Patient eine Mitnahme ins Krankenhaus verweigert, sondern dass der Rettungsdienst einen Transport ins Krankenhaus ablehnt, obgleich ein entsprechender Transportwunsch besteht.

Wir hatten uns bereits im Januar in einem Beitrag, mit dem Thema der Transportpflicht im Rettungsdienst beschäftigt. Ein entsprechender Gastbeitrag bei den Pin-Up-docs gibt es dazu auch, sowie ein kurzes Handout.

Dennoch haben wir uns dem Thema nochmals zugewandt und eine kleine Taschenkarte, als kleine Hilfestellung im Einsatz, kreiert. Über konstruktives Feedback freuen wir uns immer!

Wir möchten aber an dieser Stelle ausdrücklich darauf hinweisen, dass der Transportverzicht durch den Rettungsdienst immer in Eigenverantwortung geschieht. Allerdings denken wir, dass dort, wo er indiziert ist, auch durchgeführt werden sollte. Es bedarf nur eben einer professionellen Arbeit des Rettungsteams und auch einer sorgfältigen Abwägung, denn kein Einsatz ist wie der anderer. Gleichwohl gibt es genug Einsätze, die nicht im Ansatz als Notfalleinsatz zu deklarieren sind. Hier wollen wir mit unser Taschenkarte ein kleines, weiteres Hilfsmittel zur Verfügung stellen, in welcher, die unserer Auffassung nach wichtigsten und dringensten Punkte zum nachlesen aufgeführt sind.

Wir werden uns in den nächsten Tagen auch mit der Fragestellung auseinandersetzen, was ändert sich, wenn sich im Rahmen der „epidemischen Lage nationaler Tragweite“ auch Rettungsmittel zu einer knappen Ressource entwickeln. Ändern sich dann auch die Kriterien für einen Transportverzicht durch den Rettungsdienst und wie sind die Lagen einzuschätzen, wenn selbst Krankenhäuser und andere geeignete Behandlungseinrichtungen eine medizinische Versorgung nicht mehr durchgehend sicherstellen können? „Wie weit kann und darf selbst der Notarzt im konkreten Einzelfall gehen? Alles Fragen, zu denen wir unsere Meinung auch wieder kompakt zusammen zu fassen wollen.

Des Patienten Wille ist sein Himmelreich?!? Transportverweigerung im Rettungsdienst (Podcast-Folge)

Heute beschäftigten wir uns in unserer neuen Podcast-Folge damit, wie wir mit der Transportverweigerung des Patienten umgehen sollten. Wir sprechen über mögliche Konstellationen und wollen ein paar Ideen geben, wie man evtl. mit solchen Situationen umgehen kann und worauf ggf. zu achten ist.

ein Beitrag Der Rettungsaffen zu dem Thema: Transportverweigerung durch den Patienten

Im Downloadbereich haben wir ein Handout bereitgestellt. Es ist ein Kurzzusammenfassung mit ergänzenden Hinweisen. (Download hier: Zusammenfassung – Transportverweigerung im Rettungsdienst durch den Patienten)

Wir freuen uns über Feedback und konstruktive Kritik. Viel Spaß beim Anhören.

S H O W N O T E S

Erläuterungen zur Checkliste Behandlungs- oder Transprotverweigerung durch Patienten, vom Bundesverband ÄLRD e.V.

Verfahrensanweisung für Rettungsdienstmitarbeiter
Information und Empfehlung für Notärzte
ÄLRD RLP

Checkliste: Versorgungs-/Beförderungsablehnung durch den Patienten aus: Musteralgorithmen des DBRD 2020

BR-Drucks. 312/12 – Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von
Patientinnen und Patienten – Drucksache des Bundesrates

Palandt, 79. Aufl., BGB, Überbl. v. § 104 Rn. 8

OLG Hamm, Az.  12 UF 236/19 Beschluss vom 29.11.2019

BT-Drs 17/10488 Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen
und Patienten – Drucksache des Bundestages

BGH Urteil vom 04.08.2015 Az. 1 StR 624/14 Mißhandlung von Schutzbefohlenen bei Vorenthaltung lebenswichtiger Therapie

Dürfen Ärzte Kinder gegen den Willen der Eltern behandeln? Interview mi Herrn Prof. Dr. med. Dr. jur Christian Dierks

Erklärungen der Bundesnotarkammer zur Vorsorgevollmacht

Einwilligung von Menschen mit Demenz in medizinische Maßnahmen. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie für die medizinische Praxis“ Erschienen Oktober 2019

OLG Brandburg, Az. 12 U 239/06, Urteil vom 12.03.2008

BGH. Urteil vom 27.11.1973 – VI ZR 167/72

Indikationskatalog für den Notarzteinsatz der BÄK (Stand 2013)

Wenn der Patient nicht will. Was tun bei Transportverweigerung Guido C. Bischof, retten! 2016; 5(04): 248-251

Kammergericht, Az. 20 U 122/15, Urteil vom 19.05.2016

Aufklärung bei Metamizol? Braucht doch keiner, oder vielleicht doch?

In dem November-Podcast der Pin-Up-Docs war u.a. über Metamizol gesprochen und im Dezember-Podcast nochmals aufgegriffen worden. Thematisiert wurde u.a., ob und inwieweit über Risiken des Medikamentes aufzuklären ist. Eine sehr interessante Diskussion schloss sich in den Kommentaren auf der Homepage, zumindest im November, an.

Zuzugeben ist, dass gerade das Thema Aufklärung mit einigen juristischen Fallstricken versehen und vieles auch an Besonderheiten des Einzelfalles auszurichten ist. Im Zusammenhang mit der Metamizolgabe ist es in unseren Augen jedoch klar. Unserer Auffassung nach ist im Fall von Metamizol über die gefürchtete Agranulozytose, verbunden mit entsprechenden Warnsymptomen, aufzuklären. Es dürfte insoweit aber ausreichen, wenn allgemein von schweren Blutbildungsstörungen gesprochen wird. Entscheidend ist, dass der Patient eine ungefähre Vorstellung davon hat, was passieren könnte, aber auch weiß, wann und bei welcher Symptomatik er sich zur Abklärung in ärztliche Behandlung zu begeben und dort auch mitteilen hat, dass eine Metamizolgabe erfolgte.

Es ist hier und darauf wollen wir nochmals ausdrücklich hinweisen, gerade nicht ausschlaggebend, wie häufig eine Nebenwirkung auftritt, also welche Komplikationsdichte gegeben ist, sondern ob ein bestimmtes Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet. Um mit den Worten des Bundesgerichtshofes zu sprechen, es ist nicht über die häufigsten, sondern über die wesentlichsten Arzneimittelrisiken und deren Nebenwirkungen aufzuklären (BGH NJW 2005, 1716; BGH NJW 2011, 375). Im Zusammenhang mit Metamizol ist und bleibt dies die Agranulozytose (vgl. RÄ 2017, Heft 5, S. 28f; Stellungnahme vom BDC vom 01.08.2019). Unterbleibt eine entsprechende Aufklärung, stellt dies ganz klar einen vorwerfbaren Fehler dar. Die Ausrede, es handele sich schließlich nur um ein seltenes Risiko, bleibt in diesem Fall nur eine Ausrede, eine wirksame Entschuldigung ist es nicht und der Kontakt zur Berufshaftpflichtversicherung sollte zeitnah hergestellt werden.

Es ist also richtig und konsequent, kein Metamizol postoperativ zu verabreichen, wenn hierüber keine Aufklärung erfolgte. Hervorragend ist es immer dann, wenn in Kliniken entsprechende SOPs installiert sind und der Ablauf und Umfang eines Aufklärungsgespräches vorgegeben ist. Liegen solche standardisierten Arbeitsanweisungen am Arbeitsplatz nicht vor, muss der behandelnden Arzt gleichwohl seiner Verpflichtung nachkommen und ordnungsgemäß aufklären.

Hinsichtlich der Aufklärung in der Notaufnahme und der Aufklärung im Zusammenhang mit einem Notfall, ist es aber leider etwas schwieriger. Zunächst sei zwar darauf verwiesen, dass die Ausführlichkeit einer Aufklärung immer umgekehrt proportional zu der Dringlichkeit der Behandlung bzw. des Eingriffs zu sehen ist. Sprich, ist der Eingriff dringend, wird eine Aufklärung immer weniger ausführlich und detailliert ausfallen müssen, als wenn es sich um eine elektive und nicht zeitkritische Behandlung handelt (z.B. OLG Brandenburg,12 U 239/06 – Urteil vom 27.03.2008).

Hat man es als Behandler also mit einem Patienten zu tun, der aufgrund ausgeprägter Schmerzen nicht mehr in der Lage ist, irgendwelchen Ausführungen zu folgen, so wird man wohl dazu gelangen, dass hier eine entsprechende Analgesie mit Metamizol keiner vorherigen Aufklärung bedarf. Eine derartige Behandlung entspricht in einem solchen Fall dem mutmaßlichen Willen, wobei selbstverständlich die gewählte Therapie immer auch medizinisch indiziert und notwendig sein muss. Ist der Patient allerdings bei vollem Bewusstsein, ungeachtet seiner Schmerzen, sollte unserer Auffassung nach, auch in der Notaufnahme eine entsprechende Risiko- und Nebenwirkungsaufklärung über Metamizol mündlich erfolgen und schriftlich dokumentiert werden. Denn auch in einer solchen Situation muss dem Patienten die Möglichkeit der Selbstbestimmung eingeräumt sein und die ist, das dürfte unstreitig sein, nur dann uneingeschränkt gegeben, wenn eine entsprechende Aufklärung vorausgegangen ist. So viel in der Theorie, in der Praxis wird es vermutlich meistens so sein, dass der Patient auf eine Aufklärung verzichtet („Scheiß egal, Hauptsache sie geben mir was gegen die Schmerzen.“). Dann allerdings sollte dies entsprechend in der Behandlungsakte dokumentiert werden, ein Wortprotokoll dürfte indes nicht erforderlich sein. Ein Teil der Aufklärung, also z.B. Symptome einer möglicherweise eintretenden Nebenwirkung und dem Umgang damit, kann ggf. auch nachgeholt werden, die Aufklärung an sich jedoch nicht.

Tödliche Verwechslung

(TF) Es ist kein Geheimnis, dass es im klinischen, aber auch im präklinischen Bereich immer wieder zu Fehlern bei der Medikamentengabe kommt. Besonders tragisch ist es aber immer dann, wenn der Patient aufgrund dieses Fehlers stirbt.

Das AG Neumünster hat am 20.11.2019 eine Altenpflegerin wegen fahrlässiger Tötung zu 8 Monaten Freiheitsstrafe, welche zu Bewährung ausgesetzt wurden, verurteilt, wie RTL.de berichtet. Die Angeklagte hatte einer Patientin in der häuslichen Pflege Polamidon verabreicht, was gemäß der ärztlichen Anordnung jedoch für einen anderen Patienten bestimmt gewesen war. Die Patienten fiel ins Koma und verstarb eine Woche später im Krankenhaus. Erschreckend hierbei war , dass die Patientin und der ebenfalls anwesende Ehemann die Angeklagte, vor der beabsichtigten Medikamentengabe noch darauf hingewiesen hatten, dass eigentlich nur Kompressionsstrümpfe zu wechseln seien. Hiervon soll sich die Angeklagte jedoch unbeeindruckt gezeigt und ohne eine weitere Kontrolle der zugrunde liegenden Anordnungen, das Medikament der Patientin zur Einnahme bereit gestellt haben, welches diese dann auch zu sich nahm und in der Folge verstarb. Das Gericht sah den Grad der Fahrlässigkeit auf Seiten der Angeklagten als hoch an, gerade weil diese, trotz des Hinweises der Patientin, die Medikamentengabe nicht noch einmal sorgsam überprüfte.

Es ist vollkommen klar, dass der zugrunde liegende Artikel nicht im Ansatz die Ausführlichkeit besitzt, die notwendig wäre, um sich ein Urteil über den zugrunde liegenden Sachverhalt und das Handeln der Angeklagten erlauben zu können. Dennoch erscheint es fragwürdig, wie mit Medikamenten und insbesondere mit solchen, die unter das BtMG fallen, umgegangen worden zu seien scheint. Vielleicht hing es aber auch damit zusammen, dass es dem Artikel zur Folge, die erste allein verantwortliche Pflegetour der Angeklagten war, welche diese nach ihrem bestandenen Examen absolviert hat. All das ist jedoch Spekulation und die rechtsphilosophische Frage nach Sinn von Strafe und Gerechtigkeit soll hier auch nicht erörtert werden. Gleichwohl macht es nachdenklich.

Wichtig erscheint mir in diesem Zusammenhang jedoch auch zu sein, sich ein weiteres Mal bewusst zu machen, welche Verantwortung wir als Notfallsanitäter, Notärzte, aber auch das gesamte klinische Personal haben und insbesondere bei medizinischen Maßnahmen, wie z.B. der Medikamentengabe, das eigene Vorgehen immer wieder kritisch hinterfragen. Routine, Stress und Überlastung sind hierbei die größten Feinde.

Erwähnenswert erscheint mir aber auch noch der Hinweis, dass in dem oben erwähnten Artikel von einem weiteren Fall berichtet wird, in dem ebenfalls eine Pflegekraft wegen fahrlässiger Tötung verurteilt wurde, der Grund aber ein etwas anderer war. Hier soll es nämlich so gewesen sein, dass die verurteilte Pflegekraft es versäumt haben soll, einem Bereitschaftsarzt eine bestehende Allergie einer Patientin mitzuteilen, worauf hin jener im Krankenhaus der Patientin das Medikament verabreichte, was in der Folge aufgrund der allergischen Reaktion zum Tode geführt hat. Auch hier sind noch weniger Einzelheiten zu dem Sachverhalt bekannt. Gleichwohl meine ich, dass auch hieraus eine gewisse Lehre gezogen werden kann. Gerade um sich selbst abzusichern und im Nachhinein nicht doch zur Verantwortung gezogen werden zu können, ist eine gute und schlüssige Dokumentation von ganz entscheidender Bedeutung. Aber auch die Grundregeln des CRM sollten beherzigt werden und zwar gerade im Sinne einer klaren Kommunikation.