Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel?

Ein immer wiederkehrendes Problem, wann muss man als Notfallsanitäter einer ärztlichen Maßnahme widersprechen, bzw. gibt es Situationen, in denen man verpflichtet sein könnte, einzuschreiten und Maßnahmen verhindern muss?

Das Stichwort in diesem Zusammenhang lautet, wie wohl zu vermuten ist, die Remonstration. Remonstration wird als Gegenvorstellung, als Einwendung, oder auch als Einspruch verstanden. Das Wort entstammt dem lateinischen Wort remonstrare, was soviel bedeutet, wie „wieder zeigen“.

Im Rechtssinn findet die Remonstration beispielsweise im Beamtenrecht in § 63 Abs. BBG (für Bundesbeamte) und in § 36 Abs. 2 BeamtStG (für Landesbeamte) seine Anwendung. Dort heißt es: „Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit dienstlicher Anordnungen haben Beamtinnen und Beamte unverzüglich auf dem Dienstweg geltend zu machen.“ Im Zusammenhang mit der universitären Ausbildung ist die Begrifflichkeit der Remonstration ebenfalls ein feststehender Begriff und dient in der Regel dazu, Gegenvorstellungen zu Prüfungsleistungen zu erheben (als exemplarische Beispiel ein Merkblatt der Universität Bonn)

Im medizinischen Kontext wird meistens dann von Remonstration gesprochen, wenn entweder eine Anweisung bspw. aufgrund mangelnder Ausbildung, Kenntnis oder Fähigkeiten nicht durchgeführt, aber auch dann, wenn bspw. die dem Personal obliegende Pflicht aufgrund fehlender Personalressourcen nicht gewährleistet werden kann (das Stichwort hier lautet „Überlastungsanzeige“).

Hier und heute soll es, wie bereits eingangs aufgeworfen, jedoch um Situationen im präklinischen Alltag gehen. Hier dürften zwei Komplexe eine Rolle spielen. Zum einen die Situation, dass die notärztliche Anweisung wegen fehlender Fähigkeiten des Angewiesenen nicht ausführbar erscheint, zum anderen der Notarzt eine Maßnahme durchführen möchte oder anweist, die fehlerhaft, falsch oder vollständig kontraindiziert ist.

Der erste Fallkomplexe dürfte im Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Maßnahmen bekannt sein. Im Rahmen einer Delegation gibt es unterschiedliche Verantwortlichkeiten. Auf Seiten des Anordnenden dürften insgesamt drei Pflichten zum Tragen kommen: Die Auswahl-, die Anleitungs- und die Überwachungspflicht. Auf Seiten desjenigen, welcher angewiesen wird, also auf Seiten des Angewiesenen, dürften überwiegend zwei Verantwortlichkeiten bestehen:  Die Übernahme- und die Durchführungsverantwortung. Letztere beinhaltet, dass den Durchführende immer die Verantwortung für die rein technisch/fachlich richtige Durchführung trifft, insoweit kann es zu einem Durchführungsverschulden kommen. Dies ist recht eindeutig und bedarf vorliegend hier keiner Erläuterung. Schwieriger ist es indes, den Umfang und die Grenzen der Übernahmeverantwortung zu bestimmen. Liegt diesbezüglich eine Verletzung vor, ist ein Übernahmeverschulden gegeben. (beispielhafte Rechtsprechung zum Übernahme- und Durchführungsverschulden, OLG Stuttgart Az.:14 U 3/92; OLG Köln Az.: 27 U 103/91 oder BGH Az.: VI ZR 64/91).

Die Übernahmeverantwortung (im Bereich der Delegation von ärztlichen Maßnahmen auf nicht-ärztliches Fachpersonal) wird an drei Voraussetzungen zu knüpfen sein: (1) Es darf nicht den Kernbereich ärztlicher Tätigkeit umfassen (z.B. Todesfeststellung, oder unserer Auffassung nach auch die Betäubungsmittelgabe ohne vorherige, persönliche ärztliche Indikationsstellung, vgl. Rechtsprechung zu § 13 BtMG); (2) der Angewiesene muss für die konkrete Tätigkeit ausreichend ausgebildet und angeleitet sein (z.B. fehlende Einweisung nach MPG, oder Ähnliches ohne entsprechende Anleitung oder Schulung) ; (3) der Angewiesene muss sich auch subjektiv in der Situation und auch allgemein in der Lage fühlen, die angewiesene Tätigkeit auszuführen („kein Bock haben“ dürfte wohl nicht ausreichen, aber möglicherweise ein „sich nicht in der Lage fühlen“, wegen psychischer oder physischer Umstände). Hinsichtlich (1) dürfte den Notfallsanitäter wohl nur dann eine Remonstrationspflicht treffen, wenn für ihn die fehlerhafte/rechtswidrige Anordnung offensichtlich war oder zumindest hätte sein müssen. Hinsichtlich Nr. (2) und (3) trifft das Personal unmittelbar eine Remonstrationspflicht. Auch das ist im Prinzip relativ klar, wenngleich der Einzelfall immer gesondert zu betrachten ist. Die Grenze einer Arbeitsanweisung und damit u.U. einer verpflichtenden Anweisung an den Arbeitnehmer durch einen weisungsbefugten Vorgesetzten, besteht in der Anweisung einer offensichtlich rechtswidrigen Straftat oder zumindest Ordnungswidrigkeit.

Wenden wir uns dem zweiten Fallkomplex zu; muss ein Notfallsanitäter, ein Rettungsassistent oder sogar ein Rettungssanitäter gegen ein Vorhaben des Notarztes remonstrieren, wenn es diesbezüglich Bedenken gibt? Hier sind nun unterschiedliche Fallvarianten zu bilden: (a) Der Arzt ist unschlüssig oder bleibt untätig, (b) die Maßnahme ist zwar richtig, aber unzureichend (c) die Maßnahme/Anweisung ist zweifelhaft und (d) die Maßnahme/Anweisung des Notarztes ist offensichtlich falsch.

Grundlegend sollte zunächst festgehalten werden, dass auch ein Notfallsanitäter (das gilt auch für den Rettungsassistenten und auch den Rettungssanitäter) ab dem Zeitpunkt, ab dem ein Notarzt an der Einsatzstelle eintrifft, in der Regel an dessen Weisungen gebunden ist (vgl. insoweit vom Grundsatz her OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.08.2014 –  7 U 248/13, beachte aber die Besonderheiten in diesem Fall, dass das OLG von einer privatrechtlichem Tätigwerden der Hilfsorganisation ausgegangen ist und insoweit ein veränderter Haftungsmaßstab zum Tragen kommt). Herausstellen wollen wir hier ganz deutlich, dass das nur für einen im Dienst befindlichen Notarzt gilt. Weder der Arzt im Krankenhaus, noch ein an der Einsatzstelle auftauchender sonstiger Arzt hat dieses Weisungsrecht. Nichts desto trotz sollten deren Hinweise gut bedacht sein, aber das nur am Rande. Allerdings ist die Grenze des Weisungsrechts eines Notarztes immer dann erreicht, wenn das nicht-ärztliche Personal erkennen musste, dass das Vorgehen bzw. die Anweisung des Arztes vollkommen regelwidrig, unverständlich, schlechterdings unvertretbar und mit dem erkennbaren Erfordernis der sofortigen Intervention verbunden ist. (vgl. OLG Karlsruhe -siehe oben-; bgzl. dem Verhältnis der Hebamme und dem geburtsbegleitenden Arzt siehe auch OLG Hamm Urteil vom 16.01.2006 Az. 3 U 207/02 und OLG Düsseldorf Urteil vom 26.04.2007 Az. 8 U 37/05, die Urteile erfolgten zwar in Bezug auf Hebammen und deren Verhältnis zu geburtsbegleitenden Ärzten, die grundsätzlichen Überlegungen sind jedoch auf präklinische Situationen abdatierbar.).

Fallvariante (a): Das nicht-ärztliche Personal sollte zunächst eine Entscheidung des Notarztes erbitten, bleibt dies erfolglos, wird ein Tätigwerden erforderlich, stellt aber wegen mangelnder Handlung des Weisungsvorgesetzen kein Untergraben der Hierarchie dar. Entsprechende ergriffene und durchgeführte Maßnahmen sollten in jedem Fall durch den Handelnden hinter her nach Grund und Umfang dokumentiert werden.

Fallvariante (b): Hier dürften entsprechende Unterstützungshandlungen notwendig werden, im Übrigen dürften die Maßstäbe zu (a) ergänzend hinzugezogen werden.

Fallvariante (c): Hier sollten in jedem Fall die Bedenken gegen die Maßnahme oder die Anordnung in jedem Fall vorgetragen werden. Bleibt der Notarzt bei seinem ursprünglichen Plan, so ist in jedem Fall eine umfangreiche Dokumentation dessen erforderlich. Beispielsweise im Fall des Vorliegens von Läusen und Flöhen, also dann wenn neben einem ACS auch ein hämorrhagisches neurologisches Geschehen nicht ausgeschlossen werden kann; wenn nun der Notarzt die Anweisung erteilt, ASS und Heparin zu verabreichen, oder es selbst durchführen will, so sollte zwar ausdrücklich und durchaus auch mehrfach auf die Bedenken hingewiesen werden, mit Verhinderungsmaßnahmen sollte jedoch angemessen zurückhaltend umgegangen werden.

Fallvariante (d): In diesen Fällen wird immer eine Remonstrationspflicht anzunehmen sein. Beispielsweise bei einem Patienten im Schock und einem MAD < 60 mmHg sollen nun periphere Vasodilatoren (z.B. Urapidil) verabreicht werden. Da eine solche Situation in der Präklinik in der Regel immer im Rahmen einer Notfallsituation auftritt, wird u.U. auch ein aktiv abwehrendes Verhalten angezeigt sein und zwar immer dann, wenn mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass beim Nichthandeln ein erheblicher Schaden zu erwarten ist. Bleibt eine Remonstration aus, kommt sowohl zivilrechtlich, aber und gerade auch strafrechtlich eine Mitverantwortung in Betracht. Auch wenn das Ergebnis heißen kann, dass man einen „wahnsinnig gewordenen“ Notarzt u.U. mit körperlichem Einsatz an seinem Vorhaben hindern sollte, muss in entsprechenden Situationen immer auch äußerst sensibel gehandelt werden, dh. auch, dass nach Möglichkeit nicht mit der höchsten Stufe der Eskalation begonnen werden sollte.

Wichtig ist im Prinzip in allen Fällen, dass solche Situationen vernünftig und sauber dokumentiert werden. Die weiteren Maßnahmen sind stets situativ und angemessen auszuwählen. Den einen Königsweg, gibt es allerdings kaum.

Vielleicht klarstellend gleich an dieser Stelle: Wir wollen in keiner Weise nun in das Horn stoßen und ein undifferenziertes Ärzte-Bashing betreiben. Fehler passieren überall dort wo Menschen arbeiten und es gibt auf allen Seiten Gute und Schlechte. Dennoch kann es aber auch solche Situationen geben und gerade dann ist es unserer Auffassung nach äußerst wichtig, dass eine grobe Vorstellung von möglichen Handlungsalternativen besteht. Wir möchten jedoch immer für eine diplomatische Lösung plädieren. Denn es bleibt am Ende stets festzustellen, gute präklinische Notfallmedizin ist und bleibt ein Teamsport, wobei Team von seiner Wortbedeutung gemeint ist und nicht als Akronym für „toll ein anderer machts“ verstanden werden sollte. Wird in einem Rettungsteam auch noch CRM gelebt, kann es im Prinzip nicht anders, als funktionieren. Funktioniert es dann mal nicht, hilft auch hier ein gutes und bewährtes Hilfsmittel, die Nachbesprechung.

Was habt ihr für Erfahrungen gemacht? In welchen Fällen hättet ihr gerne remonstriert und habt es vielleicht nicht? Welche Situationen habe ihr erlebt? Wir freuen uns, wenn ihr (nicht-ärztliche und ärztliche Kollegen) uns eure Erfahrungen schildert . Wir wollen zu diesem Thema auch einen Podcast machen und würden uns freuen, eure Fallberichte erzählen zu dürfen (selbstverständlich anonym). Schreibt uns einfach eine Mail an rettungsaffen@gmail.com

3 Gedanken zu „Remonstration! Ein lästiges Übel? Oder ein notwendiges Mittel?

  1. Liebes Rettungsaffenteam,

    Noch mal Herzlichen Dank für die Ausarbeitung unseres angestoßenen Themas!
    Ich habe wirklich viele Kollegen die von solchen Extremfällen berichten. Ich selbst habe in meiner Rettungsdienstzeit auch erlebt, dass zweifelhafte Therapien durchgeführt wurden. Allerdings nie so, das eine klare Patientengefährdung vor lag. Klar ist, und hier für noch mal ein klares Danke „wer schreibt, der bleibt“.
    Eine Frage hätte ich noch: wie sollte und wie kann mit einer so extremen, eskalierten Situation im Nachgang umgegangen werden, falls die betreffende Person in der Einsatznachbesprechung völlig uneinsichtig wäre? Mir fällt da schlagartig eine Weiterleitung an den betreffenden ÄLRD ein oder eine Beschwerde bei der KV?!

    Kollegiale Grüße aus Oberfranken 🙂

    Matthias und Ergänzungslehrgang

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  2. Pingback: REMONSTRATION: Wenn Schweigen nicht angeraten ist (Podcast-Folge) | Die Rettungsaffen

  3. Hallo lieber Matthias,
    hallo lieber Ergänzungslehrgang,

    vielen Dank für die Rückmeldung.

    In dem wirklich eskalierten Fall, kann und sollte natürlich der ÄLRD und der Träger des RD eingeschaltet werden. Sofern der RD in dem jeweiligen Bundesland durch die KV organisiert wird, ist auch eine Meldung dorthin möglich und im äußersten Fall wäre natürlich die jeweilige Ärztekammer – als Aufsichtsbehörde – ein möglicher Anlaufpunkt.
    Im Zweifelsfall könnte auch noch an eine entsprechende Strafanzeige bei der zuständigen Staatsanwaltschaft – ggf. auch im Rahmen einer Selbstanzeige – gedacht werden. Das sollte jedoch nicht das Mittel der Wahl sein und immer auch vorab mit einem Strafverteidiger (also mit einem Anwalt der viel Strafrecht macht und nicht unbedingt der, der vielleicht die letzte Mietstreitigkeit, Arbeitsrechtssache oder ähnliches gemacht hat) besprochen werden.
    Wichtig ist und bleibt die Dokumentation und in jedem Fall auch ein eigenes, so genau als möglich gefasstes Gedächtnisprotokoll (schreiben, schreiben, schreiben).

    Wir würden uns freuen, wenn Ihr uns die erlebten Vorfälle mitteilen könntet. Vollständige Anonymität wird in jedem Fall versichert und könnte ja auch gesammelt über Dich Matthias, erfolgen.

    Für den weiteren Lehrgang und die anstehenden Prüfungen wünschen wir viel Erfolg und alles Gute!

    Kollegiale Grüße nach Oberfranken
    Sven und Tobi
    Die Rettungsaffen

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